循環器トライアルデータベース

CASTLE-AF
Catheter Ablation versus Standard Conventional Therapy in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation

目的 心房細動(AF)を合併した心不全は多く,脳卒中,心不全による入院・死亡リスクが高い。AFの治療は心不全患者の長期転帰を改善するが,最も有効な治療法は確立していない。抗不整脈薬によるリズムコントロールは,AF合併心不全患者において有効性でレートコントロールを上回れない。心機能正常で症候性の治療抵抗性AF患者ではカテーテルアブレーションは確立した治療法で,心不全患者でも良好な転帰が得られているにもかかわらず死亡や心不全による入院などのハードエンドポイントを検討した大規模ランダム化比較試験はない。
AFとコントロールされている心不全が合併した患者において,アブレーション治療が薬物治療よりも合併症および死亡リスクが低いかを検証した。

一次エンドポイントは,全死亡,予定外の入院を要する心不全悪化の複合エンドポイント。
コメント 心房細動(AF)を合併した心不全例において,レートコントロールとリズムコントロールのいずれが優れているかを検討した。AF-CHFやDIAMOND-CHF研究では,リズムコントロールが抗不整脈薬を用いてなされ,両治療群に差は認められなかった。カテーテルアブレーションがAFのリズムコントロールに有効であることが示されて以後,PABA-CHF,CAMTAF,AATAC研究で心不全例に対するアブレーションが心機能の改善に優れ,また生命予後や心不全入院にも有効であること(AATAC)が示されてきた。
本研究において3年間という追跡期間で,AFを合併した心不全例においてアブレーションによるリズムコントロールは薬物治療にくらべ,洞調律維持,心機能改善,生命予後に優れていることが示された。治療の性格上,二重盲検での比較がされていないという限界はあるが,長期間にわたる追跡でアブレーションの優越性を示した意義は高い。AFを合併した心不全の治療にアブレーションが標準的治療として追加されるようになるであろう。(井上
デザイン 無作為割付け,オープン,多施設(欧州,オーストラリア,米国の33施設),modified intention-to-treat解析*
* run-in期間の死亡例あるいは脱落例は除外。
期間 平均追跡期間はアブレーション群37.6か月(中央値38.7か月),薬物治療群37.4か月(37.0か月)。
登録期間は2008年1月~’16年1月。
対象患者 363例。治療抵抗性の症候性AF(発作性あるいは持続性)を合併した心不全,NYHA心機能分類II~IV度,EF≦35%,Biotronik社の除細動器(ICD)あるいは心室再同期療法(CRT)-ICD植込み例など。
除外基準:心臓移植候補あるいは心血管インターベンション予定例,広範囲な左房瘢痕,アブレーション前の僧帽弁置換術など。
■患者背景:年齢*64歳,男性(アブレーション群87%,薬物治療群84%),BMI*(29.0, 29.1kg/m²),NYHA I度(両群とも11%);II度(58%, 61%);III度(29%, 27%),心不全の原因:虚血性(40%, 52%),AF:発作性(30%, 35%);持続性(70%, 65%);>1年の持続性(28%, 30%),左房径*(48.0mm, 49.5mm),EF*(32.5%, 31.5%),CRT-D植込み例(27%, 28%),ICD植込み例(73%, 72%),ICD適応:一次予防(両群とも89%),amiodarone使用歴;不成功(45%, 47%);副作用(12%, 14%);非使用(43%, 40%)。* 中央値
治療法 5週間の最新ガイドラインに基づいた心不全薬物治療のrun-in後,ランダム化した。
カテーテルアブレーション群(179例):目的は全肺静脈隔離と洞調律回復。左房血栓は手技前に経食道心エコーでないことを確認。血栓が認められた場合は,溶解するまでアブレーションを延期。全術者は≧50回焼灼経験を持つ者とし使用システムは術者が選んだ。
薬物治療群(184例):AFの治療はガイドラインによるものとした。洞調律維持を推奨。レートコントロール治療は年齢に基づく基準に従うこととし,安静時の心拍数60~80拍/分,中等度運動時90~115拍/分が目標。
結果 [治療]
ランダム化された治療の実施は,アブレーション群151例(84.4%):平均焼灼回数は1.3回/患者,全肺静脈隔離成功例は149例(98.7%),肺静脈隔離以外のアブレーション追加は77例(51.7%),アブレーション再施行例は37例(24.5%)で,初回施行の平均427日後であった。薬物治療へのクロスオーバーは28例(15.6%)。薬物治療群の18例(9.8%)が268日後にアブレーション治療にクロスオーバーした。リズムコントロールはおよそ30%の患者で実施された。
[一次エンドポイント]
アブレーション群は薬物治療群にくらべ有意に少なかった(51例[28.5%] vs 82例[44.6%]:Cox回帰モデルのハザード比0.62;95%信頼区間0.43~0.87, p=0.007)。
【サブグループ解析】NYHA II度例(vs III度例p=0.06),EF≧25%(vs <25% p=0.01),非糖尿病例(vs 糖尿病例p=0.06)でアブレーション群の有効性がみられた。
[二次エンドポイント]
全死亡(13.4% vs 25.0%:0.53;0.32~0.86, p=0.01),心不全悪化による入院(20.7% vs 35.9%:0.56;0.37~0.83, p=0.004),心血管死(11.2% vs 22.3%:0.49;0.29~0.84, p=0.009),心血管疾患による入院(35.8% vs 48.4%:0.72;0.52~0.99, p=0.04)もアブレーション群のほうが有意に少なかった。全入院(63.7% vs 66.3%:0.99;0.77~1.28, p=0.96),脳血管イベント(2.8% 6.0%:0.46;0.16~1.33, p=0.15)には両群間に有意な差はなかった。
[その他]
ベースラインから60か月間のEFの絶対増加はアブレーション群のほうが有意に大きく(中央値8.0% vs 薬物治療群0.2%(p=0.005),アブレーション後のEF≧35%例はアブレーション群104例中68%(EF中央値43.3%),同群にクロスオーバーした薬物治療群18例中50%(37.1%)だった。AFのタイプ別によるEFの増加は発作性7.3%,持続性10.1%。
植込んだデバイスの記録による60か月後の洞調律例はアブレーション群63.1%,薬物治療群21.7%(p<0.001)で,前回の外来(おもに48か月後)からAFの再発はなかった。
アブレーション群の施行例における60か月間のAF再発は,75/151例(50%:1.3回/患者)。
【手技合併症および重篤な有害イベント】心膜液貯留はアブレーション群で3例,うち1例は心膜穿刺術。輸血を要する重篤な出血が3例で,うち2例は大腿穿刺部位,1例は仮性動脈瘤で外科的処置を要した。追跡期間に1例の無症候性肺静脈狭窄が確認された。
★結論★AFを合併した心不全患者において,AFに対するアブレーション群は薬物治療群にくらべ,全死亡,心不全悪化による入院の複合エンドポイントリスクが有意に低かった。
ClinicalTrials. Gov No: NCT00643188
文献
  • [main]
  • Marrouche NF et al for the CASTLE-AF investigators: Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med. 2018; 378: 417-27. PubMed

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収載年月2018.03