循環器トライアルデータベース

ZEST
Comparison of the Efficacy and Safety of Zotarolimus-Eluting Stent with Sirolimus-Eluting and PacliTaxel-Eluting Stent for Coronary Lesions

目的 日常臨床において汎用されているsirolimus溶出ステント(SES)およびpaclitaxel溶出ステントのベアメタルステント(BMS)と比べた長期安全性が最近疑問視され始めている。コバルト合金製のステントを生体適合性ポリマーで覆った新世代のステントzotarolimus溶出ステント(ZES)は, BMSとの比較において著明な有効性を示しているが,SESやPESとの比較データは少ない。そこで,PCI施行例においてZESの有効性と安全性をSESおよびPESと比較する。ZES vs SESは非劣性比較,ZES vs PESは優越性比較。
一次エンドポイントは12か月以内の主要有害心イベント(MACE;全死亡,心筋梗塞[MI],虚血による標的血管血行再建術[TVR]の複合エンドポイント)。
コメント zotarolimus-eluting stent(ZES;Endeavor stent)はコバルトクロム合金により実現された薄いステント厚と生体適合性ポリマーを特徴とする第二世代の薬剤溶出性ステントである。pivotal試験の結果からは,(超)遅発性ステント血栓症が少ない一方で内膜増殖抑制が弱い欠点があり,late loss・再狭窄抑制効果で他の薬剤溶出性ステント(DES)に見劣りする印象がある。その一因として短い薬剤溶出期間が指摘されている。
次々に新しい DESが上市される昨今,DES優劣を公正に比較するランダム化比較試験が激減している。その意味では3種類の DESを比較したZEST trialは意義深い。有効性(TVRの回避)ではSES>ZES>PES,安全性では死亡・心筋梗塞の回避がSES≒ZES≒PES,ステント血栓症回避が SES≧ZES≒PESという結果であったが,わずか1年間の心イベントを評価するには症例数不足は否めない。また病変の特徴としては long lesionが多いが平均血管径は約3.0mmと大きめで,石灰化病変が少なかった。55%前後の症例が ACSだった患者背景を反映しているこれらの対象病変は late lossが多いとされるZESに有利に働いた可能性がある。(超)遅発性ステント血栓症に保護的に働く可能性を期待されているZESとしては,むしろ1年以降の長期成績が期待される。
ZEST trialはスポンサーにMedtronic(ZESの販売メーカー)が名を連ね, ZESのSESに対する非劣性・PESに対する優越性の検定が主目的であり,趣旨通りの結論に落ち着いた。しかしながら本トライアルで最も注目すべきは SESの結果である。安全性を保ちながら有効性で他を圧している。「第一世代」と揶揄されたりもするが,古参横綱が出稽古で面目躍如である。(中野中村永井
デザイン ランダム化,単盲検,多施設(韓国の19施設),intention-to-treat解析。
期間 追跡期間は12か月。
試験期間は2006年10月~2008年1月。
対象患者 2,645例・3,613病変。18歳以上の安定狭心症または急性冠症候群で,50%以上の狭窄病変≧1枝を有するステント適応の連続症例。
除外基準:primary PCIを要するST上昇型MI,EF<25%,心原性ショック,左冠動脈主幹部病変など。
■患者背景:平均年齢(ZES群61.7歳,SES群61.9歳,PES群62.0歳),男性(66.4%, 67.3%, 65.8%),BMI(24.9kg/m², 25.0 kg/m², 25.0 kg/m²),糖尿病(30.4%, 28.1%, 27.7%),高血圧(62.5%, 58.9%, 61.1%),高コレステロール血症(52.8%, 51.4%, 50.5%),現喫煙者(26.7%, 29.2%, 27.5%),多枝病変(46.9%, 49.0%, 46.4%),EF(3群とも61%),臨床適応:慢性安定狭心症(39.4%, 39.1%, 38.8%);不安定狭心症(46.4%, 48.3%, 45.6%),退院時薬物治療:スタチン系薬剤(79.0%, 82.0%, 80.9%);ACE阻害薬(38.8%, 35.5%, 35.6%);ARB(26.6%, 25.3%, 27.4%);β遮断薬(65.8%, 64.0%, 67.2%);Ca拮抗薬(52.1%, 54.8%, 49.7%)。
■病変背景:左前下行枝(52.3%, 53.0%, 50.7%),左回旋枝(21.2%, 18.5%, 21.0%),右冠動脈(26.6%, 28.6%, 28.2%),ACC-AHA B2/C病変(72.1%, 75.6%, 74.3%),石灰化なし~軽度石灰化(94.9%, 94.0%, 93.9%),正常血管径(2.99mm, 3.01mm, 3.00mm),病変長:10~20mm(39.2%, 36.5%, 41.8%);>20mm(54.7%, 57.7%, 53.1%)。
■手技背景:病変あたりのステント数(3群とも1.2),病変あたりのステント長(27.9mm, 28.9mm, 28.9mm),最大ステント径(3.4mm, 3.4mm, 3.5mm;p=0.03),ダイレクトステント(7.2%, 9.0%, 7.4%),血管内エコーガイド(41.0%, 42.2%, 40.7%),GP IIb/IIIa阻害薬(2.2%, 1.7%, 1.6%)。
治療法 ZES群(883例・1,190病変),SES群(878例・1,218病変),PES群(884例・1,205病変)。
複数病変を有する患者には全病変に対し割付けられた同一のステントを植込むことにした。
手技前~手技中は全例にaspirin 100mg以上およびclopidogrelローディングドーズ300~600mgを投与し,手技中はheparinを活性化凝固時間250秒以上となるよう投与。GP IIb/IIIa阻害薬の投与は術者の判断に任せた。手技後はaspirin 100mg/日を無期限,clopidogrel 75mg/日を12か月以上投与。
結果 [手技]
手技成功率(割り付けられたステントのみでの最終狭窄率<血管径の30%)はZES群97.8%,SES群98.4%,PES群97.6%,治療成功率(全PCI後の最終狭窄率<血管径の30%)はそれぞれ99.7%,99.8%,99.6%。
[一次エンドポイント:12か月後のMACE]
追跡完遂率はZES群98.5%,SES群98.4%,PES群98.3%(p=0.93)。
12か月後のMACE発生率はZES群10.2%,SES群8.3%,PES群14.1%で,ZES群のSES群に対する非劣性(非劣性のp=0.01,優越性のp=0.17)と,PES群に対する優越性(p=0.01)が示された。
[臨床的二次エンドポイント(一次エンドポイント構成イベント[死亡+MI,虚血による標的病変再血行再建術],ステント血栓症)]
死亡+MIは有意な群間差なし:5.8% vs 6.9% vs 7.6%(p=0.31)。
虚血によるTLR:4.9% vs 1.4% vs 7.5%(p<0.001)。
虚血によるTVR:5.2% vs 1.8% vs 7.6%(p<0.001)。
definiteステント血栓症:0.5% vs 0% vs 0.7%(p=0.04)。
definite/probableステント血栓症:0.7% vs 0% vs 0.8%(p=0.02)。
[血管造影上の二次エンドポイント(9か月後血管造影により評価した遠隔期ステント内またはセグメント内損失径,binary再狭窄率)]
追跡完遂率は70.6%,68.2%,70.9%(p=0.41)。
遠隔期ステント内損失径:0.53mm vs 0.15mm vs 0.46mm(p<0.001)。
ステント内binary再狭窄率(≧50%の再狭窄):9.6% vs 1.8% vs 10.9%(p<0.001)。
セグメント内損失径:0.30 mm vs 0.11mm vs 0.32mm(p<0.001)。
セグメント内binary再狭窄率:12.1% vs 2.4% vs 12.4%(p<0.001)。
★結論★ZES群における12か月後のMACE発生率はSES群と同等で,PES群よりも低かった。
ClinicalTrials gov No: NCT00418067
文献
  • [main]
  • Park DW et al: Comparison of zotarolimus-eluting stents with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents for coronary revascularization: the ZEST (comparison of the efficacy and safety of zotarolimus-eluting stent with sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stent for coronary lesions) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 1187-95. PubMed

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収載年月2011.01