循環器トライアルデータベース
循環器トライアルデータベース

REVERSE
Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction Trial

目的 QRS間隔延長を有するNYHA III～IV度の心不全患者（HF）において転帰を改善することが証明されている心臓再同期治療（CRT）の有効性を，無症候性～軽度の症候性HF患者において評価する。
一次エンドポイントは12か月後のHF転帰（悪化，不変，改善）。
コメント 至適薬物療法下の軽症心不全例（QRS≧120ms）で，初めてCRTが左室機能を改善することが示された。対象が軽症心不全であるがゆえに死亡率，心不全症状，QOLに有意な変化はみられなかった。今後は，長い追跡期間での評価が必要である。（井上）
デザイン 無作為割付け，二重盲検，多施設（米国，カナダ，欧州の73施設），intention-to-treat解析。
期間 追跡期間は12か月。
登録期間は2004年9月～’06年9月。
対象患者 610例。ACC/AHA Stage C，NYHA I度（以前は症候性で現在無症候性）またはII度（軽度の症候性）のHF症状が3か月以上持続しているもので，以下が確認されたもの：洞調律；QRS≧120msの洞調律；EF≦40%；左室（LV）拡張末期径≧55mm，HFの至適薬物治療（安定用量のACE阻害薬・ARB，β遮断薬）を3か月以上受けているもの。
除外基準：3か月以内にNYHA III～IV度，HFによる入院，心ペーシングの必要，以前のデバイスによるペーシング，永続性・持続性心房性不整脈など。
■患者背景：年齢（CRT-ON群62.9歳，CRT-OFF群61.8歳），男性（78%, 80%），NYHA II度（82%, 83%），虚血（56%, 51%），糖尿病（22%, 24%）， QRS幅（153ms, 154ms），EF（26.8%, 26.4%），LV拡張末期径（6.9cm, 7.0cm），CRT-ICD植込み（82%, 85%）。
治療状況：ACE阻害薬（79%, 79%），ARB（21%, 20%），β遮断薬（96%, 94%），利尿薬（81%, 77%）。
治療法 ベースライン時評価（NYHA心機能分類，QOL［Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire］，6分間歩行，12誘導心電図によるQRS間隔，ドプラー心エコーによる心機能および僧帽弁閉鎖不全症の重症度）の後，CRT system（ICD有または無）を植込み，インフォームドコンセント取得から21日以内に植込み成功例をランダム化
CRT-ON群（419例）：両室ペーシング＋心房非ペーシング（自己心拍数＞35拍/分の場合），CRT-OFF群（191例）：心房心室非ペーシング（自己心拍数＞35拍/分の場合）。
12か月後の評価前のクロスオーバーは禁止（NYHA III～IV度の慢性HF悪化を除く。その後は欧州を除く全例でCRT-ONのプログラミングを推奨）。
一次エンドポイントは次の3分類で評価した。「悪化」：死亡，HF悪化による入院，HF悪化によるクロスオーバー・治療中止，NYHA心機能分類悪化，植込み前より中程度～著明な症状悪化），「不変」，「改善」：NYHA心機能改善，中等度～著明な症状改善。
結果 CRT植込みからランダム化までの平均日数は4.8日。
12か月後の「悪化」はCRT-ON群16% vs CRT-OFF群21%であった（p＝0.10）。
左室収縮末期容積指数（LVESVI）はCRT-ON群 －18.4mL/m2 vs CRT-OFF群 －1.3mL/m2とCRT-ON群で改善が大きかった（p＜0.0001）。6分間歩行距離の変化（12.7m vs 18.7m；p＝0.52）, Minnesota score（－8.4 vs －6.7；p＝0.26）, Kansas City score（8.7 vs 8.5；p＝0.91）にCRTによる改善はみられなかった。HF関連の入院は17件 vs 15件， HFによる初回の入院までの時間はCRT-ON群で有意な延長がみられた（ハザード比0.47, p＝0.03）。死亡率は2.2% vs 1.6%（p＝0.63）。合併症発生率は両群間に有意差はなかった（p＝0.64）。
★結論★ACC/AHA Stage C ，NYHA I～II度の軽症心不全患者において，CRT（＋至適薬物療法，±除細動）により12か月間のHFによる入院リスクの低下， LVリモデリングの改善が得られた。
文献
  • [main]
  • Linde C et al on behalf of the REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) study group: Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 1834-43. PubMed
    Leclercq C et al: Cardiac resynchronization for asymptomatic or mildly symptomatic heart failure. A bridge too far? J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 1844-6. PubMed
  • [substudy]
  • CRTによる1年後の構造的，機能的逆リモデリングは非虚血性心不全で顕著。
    心エコー実施はCRT-ON群340/419例，CRT-OFF群163/191例。
    逆リモデリング：退院前の電源オン時に左室容積（左室収縮期容積係数［LVESVI］，左室拡張末期容積係数［LVEDVI］），EF，僧帽弁逆流（MR），myocardial performance index（MPI）は有意に変化したが，左室容積およびEFの変化は退院前～12か月後の変化と相関せず：LVESVI（r＝0.11，p＝0.31），LVEDVI（r＝0.10，p＝0.38），EF（r＝0.07，p＝0.72）。12か月後のCRT-ON群の電源オフ時に左室容積，MR，MPIの有意な変化なし。
    非虚血性 vs 虚血性：CRT-ON群の非虚血性患者における左室容積の低下およびEFの増加は，虚血性患者の3倍であった：Circulation. 2009; 120: 1858-65. PubMed
  • 欧州コホートにおいてCRTは24か月後のリモデリング，症状および転帰を有意に改善。
    35施設。262例（CRT-ON群180例，CRT-OFF群82例）。
    ■患者背景：欧州コホートは非欧州コホートよりも年齢，有病率（虚血性心疾患，末梢動脈疾患，心筋梗塞既往，高血圧），BMI，CRT-D植込み率が低く，QRS間隔，6分間歩行距離が大きかった。
    HF：24か月後の「悪化」はCRT-ON群19% vs CRT-OFF群34%（p＝0.01）。
    左室収縮末期容積係数：－27.5±31.8mL/m2 vs －2.7±25.8mL/m2（p＜0.0001）。
    心不全による入院，死亡までの時間：CRT-ON群が有意に長かった（ハザード比0.38，p＝0.003）：J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1837-46. PubMed

▲pagetop
EBM 提供：大日本住友製薬 「循環器トライアルデータベース」
ライフサイエンス出版
ご不明の点はお問い合わせください		 収載年月2009.04
更新年月2009.12