| THUNDER | |
| Local Taxane with Short Exposure for Reduction of Restenosis in Distal Arteries | |
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末梢動脈閉塞/狭窄症例において，遠隔期の再狭窄予防効果をpaclitaxelコーティングバルーンと非コーティングバルーン＋paclitaxel含有造影剤とを比較する。 一次エンドポイントは6か月後の晩期損失。 |
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薬剤コーティングバルーンは“back to the future”と称される。すなわち，旧式の（といっても，現在でもインターベンションの主役の一つではあるが）balloon angioplastyと最新の薬剤コーティングおよび溶出の技術が融合して誕生した，新しい発想での再狭窄への挑戦である。 浅大腿動脈（SFA）に対する血管形成術（PTA）は，成功率は高いものの再狭窄率も40～60%と高率であった。びまん性のlong lesionが多い，閉塞性病変が多い，屈曲・伸展・捻転・圧排などステントに対するストレスが多い，distal run-offが悪い，等がその要因と考えられる。最近のNitinol stent（BMS）では20%前後との報告もあるが，経時的に再狭窄が増えていくのもまた末梢動脈のPTA の特徴である。冠動脈と同様の結果を期待して浅大腿動脈に応用されたsirolimus-eluting stent（SES）は，しかし，SIROCCO II trialで18か月後の再狭窄率・TLR率がNitinol BMSを上回ることはなかった。また慢性期のstent fractureも問題点として指摘されている。 THUNDER trialは，冠動脈のステント再狭窄に対するPACCOCATH ISR trial と同じグループから報告されたpaclitaxelを用いたdrug-eluting balloon（DEB）のSFA-PTA への応用である。PACCOCATH ISRでもそうであったが，晩期損失の小ささに驚かされる。バルーンによる血管形成術の再狭窄の機序から考えても，非ステント群でのわずか0.3mmの損失は驚異的である。リコイルや陰性リモデリングも抑制されるということなのか，あるいは解離が“修復”されるのか，そのメカニズムが知りたいところである。 臨床経過ではいくつか気になるところがある。一つは6か月後のABIやRutherford 臨床分類に有意差が無かったにも関わらず，再血行再建に大差がついた点である。その施行基準が明確に示されていないことから推測すると，血管造影所見がその判断に影響を与えた可能性がある。また，DEB 群での再血行再建率が24か月後には3倍以上（4% →15%）に増加している。従って，さらに長期の経過観察が必要と思われる。 現在までのところDEB の成績は小グループからの報告に限定されている。大規模試験によって今回と同様の有効性・安全性が示されれば，ステントによるthrombosisやfracture といった呪縛から解き放たれることになり，まさにback to the future が現実のものとなる。（中野・中村・永井） |
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無作為割付け，二重盲検*，多施設（3施設），intention-to-treat解析。 * ただしバルーンの形状から担当医はコーティングの有無が判明できる。 |
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追跡期間は6か月。登録期間は2004年6月～’05年6月。 |
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154例。18～95歳。症候性末梢動脈疾患（Rutherford慢性虚血肢臨床分類［scale 0～6］のstages 1～5）；浅大腿動脈，膝窩動脈，あるいは両動脈にある1か所以上の新規/再狭窄病変（病変長が2cm以上，70%以上の狭窄）を有するもの。 除外基準：灌流不良；大腿動脈の閉塞；急性発症など。 ■患者背景：平均年齢68歳，男性66%，糖尿病49%，高血圧80%以上，喫煙例24%，足関節-上腕血圧比（ABI） 0.5，Rutherford stage 3.3，完全閉塞27%，再狭窄病変36%，狭窄率90%，病変長7.4cm。 |
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全例に標準の非イオン性造影剤を使用して脚の血管造影を施行。 paclitaxelコーティングバルーン群（以下コーティングバルーン群；48例）：paclitaxel 3μg/mm2をバルーンの表面に塗布し，標準の非イオン性造影剤を使用，非コーティングバルーン＋paclitaxel含有造影剤群（以下paclitaxel造影剤群；52例）：造影剤100mL＋paclitaxel 17.1mg，対照群（54例）：標準の非コーティングバルーン＋非イオン性造影剤。 ランダム化後，標的病変をバルーンで拡張。バルーン拡張は1分間で最大12気圧，病変長がバルーン長を上回る場合は新規バルーンで同様に拡張。残存狭窄30%以上の場合は，非コーティングバルーンで5分間追加拡張し，必要に応じてNintol stentの植込みを行う。造影剤が100mLを超えた場合はすべて通常の非イオン性造影剤を使用。 aspirin，clopidogrel非投与例は，手技の12時間前に両薬剤をそれぞれ300mg投与。手技後，全例にaspirin 100mg/日を無期限投与，clopidogrel 75mg/日を4週間投与し，手技時にheparin 3000～5000Uをボーラス動注する。 6か月後に治療群間差がみられたら，追跡を1，2年延長する。 |
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コーティングバルーン群の平均使用量は5mg，paclitaxel造影剤群では平均17mg。 Rutherford虚血分類は手技後に改善した：コーティングバルーン群（ベースライン時3.4→ 1.1），paclitaxel造影剤群（3.4→ 1.7），対照群（3.1→ 1.2）。全体のABIも改善した（0.5→ 0.9）。ステント併用は各々4%，6%，22%で対照群で有意に多かった。 6か月後の血管造影施行例は128例（83%）。 一次エンドポイントは，コーティングバルーン群0.4mm（p＜0.001 vs 対照群），paclitaxel造影剤群2.2mm（p＝0.11 vs 対照群），対照群1.7mm。非ステント症例だけで検討しても，それぞれ0.3mm，2.1mm，1.9mmと同様の有意差が認められた。 6か月後の標的病変血行再建術は，コーティングバルーン群2例（4%, p＜0.001），paclitaxel造影剤群15例（29%, p＝0.41），対照群20例（37%），24か月後はそれぞれ7例（15%），21例（40%），28例（52%）に増加した。 コーティングバルーンによる有害事象はみられなかった。 ★結論★浅大腿−膝窩動脈疾患患者におけるPCI施行時のpaclitaxelコーティングバルーン使用により，晩期損失および標的病変血行再建術が有意に低下した。paclitaxel含有造影剤には有意な有効性は認められなかった。 |
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収載年月2008.04 |