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| Çhntracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen | |
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ステント植込みから30日後の転帰を抗血小板療法と抗凝固療法とで比較する。一次心エンドポイントは心死亡＋心筋梗塞＋冠動脈バイパス術＋冠動脈形成術再施行。一次非心エンドポイントは非心臓死＋脳血管事故＋重篤な出血＋末梢血管イベント。 |
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POBAに比しステントは再狭窄率を低下させるが，亜急性血栓閉塞や抗凝固療法に伴う出血性合併症が課題であった。本研究で抗凝固療法に比して抗血小板療法の一次エンドポイントの低下が得られたのは，ステントの血栓性閉塞の低下に由来する。すなわちticlopidineは血小板フィブリノーゲン受容体の露出や血小板凝集を抑制するが，heparinはフィブリノーゲン受容体を活性化し血小板の顆粒を放出し血小板の活性化をもたらしうる。ステントの血栓性閉塞における血小板の重要性が示唆される。本研究の結果を踏まえて，現在ではステント後の抗血小板療法（aspirin＋ticlopidine）は禁忌例以外必須とされている。（星田） →サブスタディ（Am J Cardiol. 2001; 87: 397-400.）へのコメント ステント植込みの1年後以降では死亡/心筋梗塞/冠血行再建の比率は非常に低く，これらはステント部以外の冠動脈病変の進行と関連する事象と考えられている。（星田） →サブスタディ（Circulation. 1997; 95: 2015-2021.）へのコメント ステント植込みから30日後の転帰におけるリスク層別化のために18項目が提示されている。4項目以上を有するのが高リスク群であり，この群では心血管イベント発症やステント再閉塞が他群に比べて高い。抗血小板療法は高リスク群においてのみ抗凝固療法に比して有意な効果を示している。特にPCI前に血栓を認める例，対象径3.2mm未満の例，冠動脈解離が残存している例では抗血小板療法がより有用である。（星田） →サブスタディ（Circulation. 1997; 96: 462-467.）へのコメント 抗凝固療法を用いたBenestentやSTRESS studyでは，ステントの再狭窄率は20～30%であり，POBAに比し低下しているが治療の余地がある。しかし，これまでの抗血小板療法（aspirin，aspirin＋dipyridamole，thromboxane A2 受容体拮抗薬等）と同様，aspirin＋ticlopidineの組合わせは再狭窄率の低下をもたらさなかった。本研究ではticlopidineはPCI（percutaneous coronary intervention）後投与であるが，TACTやEPISTENT studyではticlopidineのPCI前投与でも再狭窄率の低下は生じていない。（星田） |
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無作為割付け，intention-to-treat解析。 |
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追跡期間は30日。 |
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Palmaz-Schatz（PS）ステント植込みに成功した517例。ステントの適応はPTCA後の広範な解離，完全閉塞，残存狭窄率≧30%，静脈バイパスグラフト内の病変。 除外基準：冠動脈バイパスグラフトへのブリッジを意図としたステント例，心原性ショック，PTCA施行前にmechanical ventilationが必要だった例。aspirin，ticlopidine，phenprocoumonの禁忌例。 |
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PSステント植込み成功後，抗血小板療法群（257例）：ticlopidine 250mg×2回/日を4週間投与，抗凝固療法（260例）：クマリン系phenprocoumonを4週間投与，目標INR 3.5～4.5。heparinは5～10日間静注にランダム化。全例にaspirin 100mg×2回/日を試験期間中投与。 |
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一次心エンドポイントの発生は抗血小板療法群4例（1.6%），抗凝固療法群16例（6.2%）［相対リスク（RR）0.25，95%信頼区間（CI）0.06－0.77］。MIの発生リスクは抗血小板療法群の方が82%低く，インターベンション再施行リスクは78%低下した。ステント植込み後の閉塞率は抗血小板療法群0.8%，抗凝固療法群5.4%（RR 0.14，95%CI 0.02－0.62）。 一次非心エンドポイントの発生は，抗血小板療法群1.2%，抗凝固療法群12.3%（RR0.09，95%CI 0.02－0.31）。 出血性合併症は抗凝固療法群のみで発生した（6.5%）。抗血小板療法群で末梢血管イベントが87%低下した。 ★結論★ステント後の抗血小板療法（ticlopidine＋aspirin）は抗凝固療法に比べ，心イベント，出血性および血管系合併症の発生が低下した。 |
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収載年月2001.12 |