循環器トライアルデータベース

BEST Beta-Blocker Evaluation Survival Trial 中等症および重症慢性心不全患者において，通常の心不全治療にβ遮断薬bucindololを追加した場合に死亡率が低下するかを検討。一次エンドポイントは全死亡。二次エンドポイントは心血管死（心不全，あるいは虚血性イベントによる死亡，突然死），全入院，心不全による入院，死亡＋心臓移植，3か月目と12か月目のEF，心筋梗塞，QOL，併用治療の変更。 慢性心不全治療におけるβ遮断薬の有用性が示せなかったが，本試験の対象患者に黒人が多く含まれており，β遮断薬有効性の人種差が示唆されている。しかし，最近報告されたCOPERNICUS試験では黒人に対してもcarvedilolは有効であり，薬剤による差か，反応性の人種差かは明らかではない。（堀） 無作為割付け，プラセボ対照，二重盲検，多施設（アメリカ，カナダ）。 追跡期間は平均2年。 2708例。18歳以上，平均年齢60歳。拡張型心筋症あるいは虚血性も含む二次性心筋症によるNYHA III～IV度の心不全。ACE阻害薬（忍容性があれば）を含む至適な薬物治療を1か月以上受けているもの。EF≦35%。 bucindolol群（1354例）：割付けの日に3mgから投与を開始し，3mg×2回/日を1週間投与。その後，忍容性があれば週ベースで6.25mg×2回/日→ 12.5mg×2回/日→ 25mg×2回/日→ 50mg×2回/日へ増量，体重≧75kgの場合は最終投与量100mg×2回/日。プラセボ群1354例。 1999年7月26日，データ・安全監視委員会の勧告により7回目の中間解析後に試験は中止。本文献は試験中止時に追跡を完了していた2708例の解析。 死亡数はbucindolol群で411例（30%），プラセボ群で449例（33%）であった（ハザード比0.90, p＝0.13）。 二次エンドポイントの心血管死のリスクは，bucindolol群のほうが低かった（ハザード比0.86, 95%信頼区間 0.74-0.99, p＝0.04）。心臓移植または死亡もbucindolol群で低値であった。 サブ解析：黒人より非黒人（白人，ヒスパニック，その他）でbucindololが有効であった。 ★結論★NYHA III～IV度の心不全を有する人口統計学的に多様な患者群では，bucindololの有意な生存率改善効果は認められなかった。 [main] The beta-blocker evaluation of survival trial investigators. A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2001; 344: 1659-67. PubMed [substudy] 右室駆出率（RVEF）＜20%は慢性収縮不全患者における死亡，心不全による入院の独立した有意な予測因子。 左室EF≦35%の心不全患者（2,008例）において，ベースライン時のRVEF低下が転帰に及ぼす影響を検討： RVEF≧40%（733例）, 30～39%（531例）, 20～29%（473例）, ＜20%（271例）の4群に層別化。RVEF≧40%群と比較すると，全死亡のリスクは30～39%群，20～29%群で段階的に増大し，＜20%群では有意に高かった（多変量調整ハザード比はそれぞれ1.07；95%信頼区間0.87～1.32, 1.12；0.89～1.40, 1.32；1.02～1.71, p＝0.034）。またRVEF＜20%群は心不全による入院のリスクも有意に高かった（1.39；1.10～1.77, p＝0.007）：Circulation. 2010; 121: 252-8. PubMed 心エコーによる測定値のうち，多変量解析後も死亡を予測するものは左室拡張終末期容積指標のみ。死亡＋心不全による入院＋移植を予測するのは，左室拡張終末期容積指標，僧帽弁減速時間［mitral deceleration time］，弁逆流のvena contracta width：J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 1064-71. PubMed ベースライン時のノルエピネフリンレベルと死亡あるいは死亡＋心不全による入院の増加と関連。これは治療とは独立していた。bucindolol群ではノルエピネフリンの顕著な低下の4分位中1分位と死亡率の上昇とは関連していた：Circulation. 2004; 110: 1437-42. PubMed 収縮予備能とEFの改善は相関：壁運動スコア指数の変化は3か月後のEFの変化と逆相関し，EFの変化の最大予測因子である：Circulation. 2003; 108: 2236-41. PubMed ホルモン補充療法（HRT）は50歳以上の女性の死亡率を有意に抑制：J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 1238-45. PubMed 性差：女性例は男性より若く，黒人および非虚血例がより多く，左右室分画が高く，心拍数が多く，心胸郭比が高く，左脚ブロックが多く，心房細動が少なく，ノルエピネフリン値が低い。また冠動脈疾患および左室分画は女性の方がより強い予後の予測因子である。非虚血例では女性の方が男性より生存率が有意に良好：J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 2128-34. PubMed ▲pagetop 「循環器トライアルデータベース」 ライフサイエンス出版 ご不明の点はお問い合わせください 収載年月1999.09 更新年月2010.06