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●主要学会レポート●
2019年
ACC(2019)
2018年
AHA(2018)
2015年
ACC(2015)

 AHA 2011 
AHA 2011 オーランド

12-16日,米国・オーランドで米国心臓協会学術集会(AHA 2011)が開催されました。
今年は80ヵ国以上から9,000件を超える演題の応募があり,1,400人を超えるreviewersにより4,238件(48%)が採択され,447セッション(オーラル161,ディスカッションを含むオーラル20,ポスター266)が繰り広げられました。
ここでは,Late-Breaking Clinical Trials (LBCT) I-Vで発表された21研究の結果を随時掲載いたします。

掲載トライアル
[LBCT I][ LBCT I REVIEW ] 後藤 信哉
AIDA STEMI (STEMI・abciximab冠動脈内投与 vs 静注) / ISAR-REACT 4 (非STEMI・abciximab+未分画heparin vs bivalirudin) / ADOPT (急性内科疾患患者・アピキサバン(apixaban) vs enoxaparin) (コメント 後藤信哉)/ TRACER ( ACS・vorapaxar ) / ATLAS ACS 2 -TIMI 51 (ACS・標準治療+リバーロキサバン(rivaroxaban))コメント 堀 正二)
[LBCT II][ LBCT II REVIEW ] 堀 正二
MI FREEE (急性心筋梗塞後・至適薬物治療) / HOOPS (心不全・薬剤師介入) / PRISM (PCI施行例・意思決定ツール) / CPORT-E (待機的PCI・施設)
[LBCT III]ALPHEE (ICD植込み患者・セリバロン (celivarone) vs amiodarone)コメント 井上 博) / FAST (心房細動・アブレーション)(コメント 井上 博) / MANTRA-PAF (発作性心房細動・アブレーション vs 抗不整脈薬) / PALLAS (永続性心房細動・ドロネダロン(dronedarone)) (コメント 井上 博)
[LBCT IV] [ LBCT IV REVIEW ] 寺本 民生
POWER (心疾患リスクを有する肥満例・減量プログラム) / SATURN (冠動脈疾患・rosuvastatin vs atorvastatin)(コメント 寺本民生) / Lipid-Modulating Effects of Evacetrapib (高LDL-C血症,低HDL-C血症患者・エバセトラピブ (evacetrapib) vs スタチン併用) / AIM-HIGH (心血管疾患・ナイアシン +スタチン)(コメント 寺本民生)
[LBCT V]EASE ( 感染性心内膜炎・疣腫切除+弁置換術 vs 標準治療 ) / CLEVER ( 間欠性跛行・至適薬物治療,運動療法,血行再建術 ) / COPPS POAF ( 心臓外科術・コルヒチン) / ELEVATE-TIMI 56 (CYP2C19機能低下型遺伝子保有の心筋梗塞患者・clopidogrel )

Nov. 16
Late-Breaking Clinical Trials V

EASE
Early Surgery versus Conventional Treatment in Infective Endocarditis
感染性心内膜炎患者において,48時間以内の手術は死亡,塞栓性イベント抑制で,標準治療より優る。
ランダム化,オープン,韓国の2施設,intention-to-treat解析76例。感染性心内膜炎が疑われ,入院後24時間以内に血液培養および心エコーを実施した15-80歳;Duke基準で左側自然弁心内膜炎と判定されたもの;重症僧帽弁疾患あるいは大動脈弁疾患;vegetation(感染組織)の長さ>10mm。除外基準:中等症-重症の慢性心不全,房室ブロックなど緊急手術の適応;>80歳,重大な塞栓性脳梗塞など緊急手術の対象ではないものなど患者背景:平均年齢(早期手術群46歳,標準治療群:48歳),男性(65%,69%),EuroSCORE(6.4,6.7),入院時の塞栓の場所:脳(30%,28%),腎臓(16%,18%),脾臓(38%,23%),疾患弁:僧帽弁(両群とも59%),大動脈弁(30%,28%),重度の弁逆流(97%,92%)追跡期間は6ヵ月。実施期間は2006-2011年経食道心エコー,CTでスクリーニング。早期手術群(37例):48時間以内に手術(感染組織切除+僧帽弁形成術),標準治療群(39例):現行ガイドラインに拠る抗生物質静注など一次エンドポイント(6週間後の入院中の死亡,塞栓性イベント)は,早期手術群1例(3%)vs 標準治療群9例(23%);P=0.014,うち入院中の死亡は各群1例。二次エンドポイントである6ヵ月後の全死亡は2.7% vs 5.1%,全死亡+塞栓症イベント+感染性心内膜炎の再発は3% vs 28%(P=0.003)。
presenter: Duk-Hyun Kang, MD ( Asan Medical Center, Korea )

CLEVER
Claudication: Exercise versus Endoluminal Revascularization
中等度-重度の間欠性跛行患者において,至適治療(cilostazolなど)+指導下の運動療法により,6ヵ月後の歩行能力が顕著に改善。QOLは至適治療+ステントのほうが良好。
ランダム化,多施設111例。中等度-重度の間欠性跛行;血行動態的に重大な大動脈腸骨動脈閉塞による末梢動脈疾患(PAD);その他に歩行を妨げる疾患を合併していないもの;非重症肢虚血;浅大腿動脈疾患は可とし血管内治療を許可した患者背景:平均年齢(至適治療[OMC]+指導下の運動療法群64.1歳,OMC+ステント群64.9歳,OMC群62.4歳),男性(48.8%,69.6%,72.7%;P=0.074),糖尿病(18.6%,28.9%,23.8%),高血圧(88.4%,76.1%,95.5%),喫煙例(58.1%,50.0%,54.5%),高コレステロール血症(83.7%,76.1%,81.8%),既往:脳卒中(18.6%,2.2%,0%;P=0.007);心筋梗塞(14.0%,21.7%,31.8%);cilostazol(18.6%,19.6%,13.6%)追跡期間は18ヵ月(現在,進行中),登録期間は2007年4月-2011年1月OMC(22例):cilostazol 100mg×2回/日,文書,口頭による運動および食事に関するアドバイス,月に1回コーディネーターが連絡,OMC+指導下の運動療法群(43例):OMCに加え,指導下の運動療法1時間セッションを3回/週,全部で78セッション実施,OMC+ステント群(46例):OMCに加え,大動脈腸骨動脈閉塞PADのステントによる血行再建術コンプライアンスはcilostazol>90%,運動療法71%,ステント植込みは全例で成功。6ヵ月後のクロスオーバーはなし。一次エンドポイント(最大歩行時間)は,OMC+運動療法群5.8分,OMC+ステント群3.7分,OMC群1.2分:運動 vs OMCの差は4.6分(95%信頼区間2.7-6.5,P<0.001),ステント vs OMC;2.5分(0.6-4.4,P=0.02),運動 vs ステント;2.1分(0.0-4.2,P=0.04)。
walking impairment questionnaire: 痛みの重症度(運動 vs OMC; P=0.25,ステント vs OMC; P<0.001,ステント vs 運動; P=0.01),
末梢動脈questionnaire: 肉体的制限(それぞれP=0.02,P<0.001,P=0.001),社会的制限(P=0.02,P=0.001,P=0.16),QOL(P=0.03,P<0.001,P=0.005)。
presenter: Timothy P Murphy, MD ( Rhode Island Hospital, USA )

COPPS POAF
Colchicine for the Prevention of Postpericardiotomy Syndrome and Post-Operative Atrial Fibrillation
痛風治療経口薬コルヒチンが心臓手術後の心房細動を予防。
アルカロイドであるコルヒチンの心膜切開後症候群に対する有効性を示しているCOPPS試験のサブ解析。
ランダム化,プラセボ対照,二重盲検,多施設(イタリアの6施設)336例。18歳以上の心臓手術を受けるもの。除外基準:重症肝疾患あるいはトランスアミナーゼ>正常上限値の1.5倍,クレアチニン>2.5mg/dLなど患者背景:平均年齢(colchicine群64.8歳,プラセボ群66.6歳),男性(230例:69.8%,67.1%),心臓手術:CABG(167例:53.8%,45.5%);弁手術(92例:25.4%,29.3%);複合手術(60例:16.6%,19.2%),既往,合併症:心房細動(AF)(4.7%,6.6%);うっ血性心不全(10.7%,13.2%);高血圧(231例:68.1%,69.5%);糖尿病(77例:20.1%,25.7%)colchicine群(169例):術後3日目に1.0mg×2回/日で投与を開始し,その後0.5mg×2回/日,プラセボ群(167例)有害事象はcolchicine群16例 vs プラセボ群8例(P=0.137)で大半が消化管。治療中止例は20例 vs 11例(P=0.131)で中止理由の大半が有害事象であった。一次エンドポイント(術後1ヵ月のAF)は,12.0% vs 22.0%:colchicine群のプラセボ群に比べた相対リスク低下率45.5%;95%信頼区間34.0-94.0(P=0.021)。心臓手術入院期間:9.4日 vs 10.3日(P=0.040),リハビリテーション入院期間:12.1日 vs 13.9日(P=0.009),全体の入院期間:21.4日 vs 24.2日(P=0.030),死亡,脳卒中:両群とも2例。
presenter: Massimo Imazio, MD ( Maria Vittoria Hospital, Italy )

ELEVATE-TIMI 56
Escalating Clopidogrel by Involving a Genetic Strategy - Thrombolysis in Myocardial Infarction 56
clopidogrel低反応(CYP2C19の遺伝子多型保有例)の安定冠動脈疾患患者において,3倍の維持用量により血小板反応性が非保有例と同等まで低下。
clopidogrel低反応(CYP2C19の遺伝子多型保有)の安定冠動脈疾患患者において,3倍の維持用量により血小板反応性が非保有例と同等まで低下。
ランダム化,盲検化,多施設333例(CYP2C19の遺伝子多型保有例86例:ヘテロ接合体80例;ホモ接合体6例,非保有例247例)。clopidogrel 75mg/日を投与している安定冠動脈疾患患者で,心筋梗塞あるいはPCI後>4週間,<6ヵ月追跡期間は8週間CYP2C19の遺伝子多型保有例:75mg,150mg,225mg,300mg/日,非保有例:75mg,150mg/日に盲検化してランダム化。14日間投与後,血小板反応性をVASP,VerifyNOW P2Y12アッセイで評価したヘテロ接合体例のnon-responder(血小板凝集率[PRU]≧230)は75mg/日群52%,150mg/日群26%(P<0.001 vs 75mg群),225mg/日群10%(P=0.002 vs 150mg群),300mg/日群10%。同例で3倍の維持用量により血小板反応性が非保有例と同等まで低下した。用量増加による有害事象リスク増大はみられなかった。
presenter: Jessica L Mega, MD ( Brigham and Women's Hospital, USA )
UP


Nov. 15
Late-Breaking Clinical Trials IV [ LBCT IV REVIEW ] 寺本 民生

POWER
Practice-Based Opportunities for Weight Reduction
心血管疾患の危険因子を有する肥満例における遠隔減量指導は対面減量指導と同等に有効。
ランダム化,多施設(プライマリケア6施設)415例。高血圧,高コレステロール血症あるいは糖尿病を合併した肥満例で4日/週以上インターネットアクセスが可能なもの患者背景:平均年齢54歳,女性64%,白人56%;黒人41%,体重103kg,BMI 37kg/m²,高血圧76%,高コレステロール血症68%,糖尿病23%,メタボリックシンドローム33%追跡期間は24ヵ月介入は遠隔指導群:Healthways社の訓練を受けた指導者(コーチ)が電話で助言+インターネットによるバックアップ(教育,自己測定,個々の状況に合わせたメールなど),対面指導群:Johns Hopkins医療研究所のコーチがグループミーティング,個人面談,電話で助言+インターネットによるバックアップ。対照群は減量に関する情報を得て自主的に減量。プライマリケア医が体重をレビューし記録。目標は6ヵ月で5%減量し24ヵ月後まで持続体重測定:6ヵ月後88%が実施,12ヵ月後86%,24ヵ月後95%。6ヵ月後の体重変化は遠隔群:-6.1kg→24ヵ月後-4.6kg,対面群:-5.8kg→-5.1kg,対照群:-1.4kg → −0.8kg;24ヵ月後の対照群との体重変化の差は遠隔群-3.8kg(P<0.001),対面群-4.3kg(P<0.001)。遠隔群と対面群の体重変化は有意差なし(-4.6kg vs -5.1kg,P=0.63)。3群の5%以上の減量は38%,41%,19%(いずれの介入群もP<0.001 vs 対照群),10%以上の減量は18%,20%,9%(いずれの介入群もP<0.05 vs 対照群)。
presenter: Lawrence J Appel, MD ( Johns Hopkins Medical University, USA )

SATURN
Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus Atorvastatin
冠動脈疾患患者において,最大用量のrosuvastatinとatorvastatinのアテローム性動脈硬化症進展抑制効果は同等。
ランダム化,二重盲検,多施設1,039例。症候性冠動脈疾患患者(血管造影上の狭窄>20%),過去4週間スタチン投与下でLDL-C>80mg/dL(スタチン非投与の場合は>100mg/dL)。患者背景:平均年齢(rosuvastatin群57.4歳,atorvastatin群57.9歳),男性(72.9%,74.4%),BMI中央値(28.9kg/m²,29.2kg/m²),高血圧(70.0%,70.7%),糖尿病(13.8%,16.8%),スタチン使用歴(58.3%,61.5%),併用薬(抗血小板薬:97.5%,97.9%,β遮断薬:60.6%,61.1%;ACE阻害薬:43.5%,44.5%;ARB:16.7%,15.8%)rosuvastatin群(520例;40mg/日)vs atorvastatin群(519例;80mg/日)LDL-C(62.6mg/dL vs 70.2mg/dL;P<0.001),HDL-C(50.4mg/dL vs 48.6mg/dL;P=0.01),トリグリセライド(120mg/dL vs 110mg/dL;P=0.02),LDL-C/HDL-C比(1.3 vs 1.5;P<0.01)。一次エンドポイント(IVUSによるアテローム容積率の変化[中央値])は-1.22% vs -0.99%(P=0.17)。二次エンドポイント(総アテローム容積の変化[中央値])は-6.4mm³ vs -4.4mm³(P=0.01)。安全性(1,385例)は主要心血管イベント(7.5% vs7.1%),ALT>正常上限の3倍(0.7% vs 2.0%;P=0.04),蛋白尿(3.8% vs 1.7%;P=0.02)。→文献情報コメント 寺本民生)
presenter: Stephen J. Nicholls, PhD ( Cleveland Clinic, USA )

Lipid-Modulating Effects of Evacetrapib

高LDL-C血症,低HDL-C血症患者において,新規コレステロールエステル転送蛋白(CETP)阻害薬エバセトラピブ(evacetrapib)の単剤治療により用量依存的にHDL-Cが上昇,LDL-Cが低下。汎用されているスタチンとの併用療法により脂質プロフィールが有意に改善した(第II相試験)。
ランダム化,プラセボ対照,二重盲検,多施設(アメリカ,ヨーロッパの70施設)393例。低HDL-C血症,高コレステロール血症患者平均年齢58.3歳,女性56%,BMI 29kg/m²,メタボリックシンドローム25.7%,高血圧歴35.1%,糖尿病4.1%,喫煙率14.8%,血圧122.8/77.5mmHg,LDL-C 144.3mg/dL,HDL-C 55.1mg/dL,non-HDL-C 170.7mg/dLevacetrapib 30mg群vs 100mg群 vs 500mg群 vs プラセボ群。evacetrapib 100mgとの併用: atorvastatin 20mg群 vs simvastatin 40mg群 vs rosuvastatin 10mg群evacetrapibの忍容性は良好で,懸念されていた血圧値の上昇,アルドステロン値の上昇などの有害な影響はみられなかった。一次エンドポイントである12週後のLDL-Cがベースラインからevacetrapib 群で用量依存的に13.6%,22.3%,35.9%低下し,HDL-Cも用量依存的に53.6%,94.6%,128.8%上昇した。evacetrapib 100mg+スタチン(atorvastatin,simvastatin,rosuvastatin)併用群はスタチン単剤よりもHDL-C,LDL-Cが有意に改善し,特にHDL-Cで単剤群との顕著な差がみられた。
presenter: Stephen J Nicholls, PhD ( Cleveland Clinic, USA )

AIM-HIGH
Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes
ナイアシンのsimvastatinへの追加は心血管疾患患者における血管イベントを抑制せず。
ランダム化,プラセボ対照,二重盲検,多施設3,414例。45歳以上の冠動脈疾患(CHD),脳血管疾患,末梢動脈疾患患者で,HDL-C<40mg/dL(男性)または<50mg/dL(女性),トリグリセライド150-400mg/dL,LDL-C<180mg/dLのもの患者背景:平均年齢64歳,男性85%,高血圧71%,糖尿病34%,メタボリックシンドローム81%,心筋梗塞(MI)既往56%,併用薬(スタチン94%,aspirin/抗血小板薬98%,β遮断薬80%,ACE阻害薬/ARB 74%)安全性の問題から予定試験終了日より18ヵ月前に早期終了4-8週のrun-in期間(ナイアシン500mg/日→2,000mg/日に増量)後に,ナイアシン徐放剤群(1,718例) vs プラセボ群(1,696例)にランダム化。いずれもsimvastatin 40-80mg/日に追加一次エンドポイント(CHD死+非致死的MI+脳梗塞+急性冠症候群による入院+症状による血行再建術)は,16.4% vs 16.2%:ハザード比1.02;95%信頼区間0.87-1.21(P=0.79)。 →文献情報コメント 寺本民生)
presenter: William E. Boden, MD ( University of Buffalo, USA )
UP


Nov. 14
Late-Breaking Clinical Trials III

ALPHEE 
Double blind placebo controlled dose ranging study of the efficacy and safety of celivarone 50, 100, or 300mg od with amiodarone as calibrator for the prevention of ICD interventions or death
低左室駆出率(EF≦40%)ICD植込み患者において,抗不整脈薬セリバロン(celivarone)1日1回経口投与に,心室性頻拍,心室細動に対するICD作動,突然死予防効果は認められず。
ランダム化,二重盲検,多施設(日本を含む26ヵ国151施設)486例(日本人10例)患者背景:平均年齢64.4歳,男性88.7%,白人92.8%,BMI<30kg/m² 67.3%,平均EF 29.1%,CHF 86.0%,NYHA II度60.4%celivarone 50mg群(109例)vs 100mg群(102例)vs 300mg群(113例)vs amiodarone 600mgを10日投与後200mg群(53例)vs プラセボ群(109例)。プラセボ群を対照とした一次エンドポイント(心室性頻拍,心室細動に対するICD作動の初発,もしくは突然死)発症のハザード比は,50mg群1.199(95%信頼区間0.858-1.676),100mg群0.909(0.64-1.289),300mg群0.86(0.608-1.216),amiodarone群0.697(0.437-1.113)。amiodaroneを基準としたcelivarone各用量の有効性は示されなかった。→文献情報コメント 井上 博)
presenter: Peter R. Kowey, MD ( Main Line Health Heart Center in Philadelphia, USA )

FAST
Atrial Fibrillation Catheter Ablation versus Surgical Ablation Treatment
薬物治療抵抗性心房細動患者に対する低侵襲外科アブレーションは,左房起源不整脈の予防でカテーテルアブレーションより優れている。
ランダム化,多施設(2施設)薬物治療抵抗性心房細動患者124例:カテーテルアブレーション(CA)群63例,外科アブレーション(SA)群61例。カテーテルアブレーション不成功例はCA群60.3%,SA群73.8%,発作性心房細動58.8%,73.8%,持続性心房細動41.2%,26.2%追跡期間は12ヵ月。ランダム化は2007年7月-2011年7月。CA群は高周波カテーテルによる広範囲肺静脈隔離術,SA群は胸腔鏡下での双極高周波による心外膜からの肺静脈隔離術を受けた。SA群の98.3%で左心耳摘出が行われた有効性の一次エンドポイント(12か月間の,抗不整脈薬非服用下の左房起源不整脈の非発症率)はCA群36.5%,SA群65.6%(P=0.0022)でSA群で有意に発症が抑制された。施術に伴う有害事象はCA群3.2%,SA群23.0%(P=0.001)でSA群で有意に多かった。 →文献情報コメント 井上 博)
presenter: Lucas Boersma, MD ( St.Antonius Hosp, Netherlands )

MANTRA-PAF
A randomized multicenter comparison of radiofrequency ablation and antiarrhythmic drug therapy as first line treatment in 294 patients with paroxysmal atrial fibrillation
発作性心房細動患者に対する高周波アブレーションは第一選択 — ACC/AHA/HRSガイドラインの2011年部分改訂で心房細動(AF)患者の洞調律維持のためカテーテルアブレーションをクラスIとした推奨を裏付ける。
ランダム化,多施設高周波アブレーション(RFA)肺静脈隔離術群(146例) vs IC,III群抗不整脈薬群(148例)294例。年齢RFA群56歳,抗不整脈薬群54歳,平均BMI 両群27kg/m²,高血圧29%,36%一次エンドポイントである累積全AFには両群間差はなかった。24ヵ月後の全AF,症候性AFはRFA群のほうが少なかった。SF-36でみたQOLはRFA群のほうで身体的健康度が良好であった。
presenter: Jens Cosedis Nielsen, MD ( Aarhus University Hospital, Denmark )

PALLAS
Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study Using Dronedarone on Top of Standard Therapy
高リスク永続性心房細動患者において,III群抗不整脈薬ドロネダロン(dronedarone)の標準治療への追加投与により心血管リスクが増大。
無作為割付け,二重盲検,プラセボ対照,多施設(37ヵ国489施設)3,236例:平均年齢75歳。65歳以上の永続性心房細動患者で,主要危険因子(冠動脈疾患あるいは末梢動脈疾患既往;脳卒中,TIA既往;1年以内の心不全による入院あるいはEF≦40%;高血圧,糖尿病を合併した75歳以上)を1つ以上有するもの登録開始は2010年7月19日,データモニタリング委員会は安全性の点から2011年7月5日試験中止を勧告dronedarone群(1619例):400mg×2回/日vs プラセボ群(1617例)一次エンドポイントは次の2つ:脳卒中,心筋梗塞,全身性動脈塞栓症,心血管死の複合;予定外の心血管イベントによる入院あるいは死亡で,いずれもプラセボ群に比べdronedarone群で増加。 →文献情報コメント 井上 博)
presenter: Stuart J Connolly, MD ( Hamilton General Hospital, Canada )
UP

Late-Breaking Clinical Trials II [ LBCT II REVIEW ] 堀 正二

MI FREEE
Post-Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation
退院した心筋梗塞患者において,有効性が確立しているスタチン,β遮断薬,ACE阻害薬/ARBの自己負担金をなくすことで,アドヒアランスが改善し,一次エンドポイント(主要血管イベント,血行再建術)を抑制できるか?医療費への影響は?
—— 一次エンドポイントは抑制されなかったが,主要血管イベントのみなら抑制,アドヒアランスは改善し,医療費は抑えられた。
群ランダム化(2,980の医療保険者でランダム化),単盲検(研究担当医師を盲検化)5,855例(心筋梗塞[MI]後49日の退院症例)。>65歳は除外背景:平均年齢(全額保険負担群53.6歳,通常負担群53.7歳),男性(75.6%,74.7%),合併症(うっ血性心不全:27.0%,29.1%;糖尿病:34.3%,34.8%;高血圧:71.2%,72.4%;MI既往:15.6%,17.4%),入院時の手技(血管造影:94.7%,93.7%;PCI:67.3%,66.0%;CABG:17.9%,18.1%),月額自己負担金(ACE阻害薬/ARB:13.48米ドル,13.35米ドル;β遮断薬:12.64米ドル,12.83米ドル;スタチン:24.98米ドル,24.92米ドル)追跡期間は394日(中央値)全額保険負担群(2,845例・1,494の医療保険者;スタチン,β遮断薬,ACE阻害薬/ARBの薬剤費を全額保険が負担) vs 通常負担群(3,010例・1,486の医療保険者;通常の自己負担金あり)評価した全薬剤のアドヒアランスが改善した。一次エンドポイントは全額保険負担群17.6例/100人・年 vs 通常負担群18.8例/100人・年:ハザード比0.93;95%信頼区間0.82-1.04(P=0.21)。主要血管イベントは11.0例/100人・年 vs 12.8例/100人・年:0.86;0.74-0.99(P=0.03)。患者が支払う総医療費は1,282米ドル vs 1,781米ドル(26%減少;P<0.001)。
presenter: Niteesh K. Choudhry, MD, PhD ( Harvard Medical School, USA )

HOOPS  Heart Failure Optimal Outcomes from Pharmacy Study
プライマリーケアにおいて,心不全患者への薬剤師による薬物治療の最適化はコンプライアンスを改善したが,イベント抑制はならず。
群ランダム化(家庭医174施設をランダム化)2,169例。心不全の症状,徴候のない左室収縮不全患者背景:平均年齢71歳,女性(薬剤師介入群29%,通常ケア群31%),収縮不全(軽度:43%,39%;中等度:41%,44%),虚血性(80%,76%),既往(高血圧:50%,46%;心筋梗塞:66%,62%;呼吸器疾患:両群とも30%),服用薬(ACE阻害薬/ARB:87%,85%;β遮断薬:両群とも62%;利尿薬:両群とも61%;抗血栓薬:91%,90%;脂質低下薬:79%,78%)追跡期間は4.7年(中央値)。登録期間は2004年10月-2007年9月薬剤師介入群(1,092例・87施設;訓練を受けた薬剤師と30分間の面談) vs 通常ケア群(1,077例・87施設)一次エンドポイント(全死亡あるいは心不全悪化による入院)に有意差は認められなかった(両群ともに約35%)。ACE阻害薬/ARB,β遮断薬の処方率は有意に改善した(ともにP<0.001)。
presenter: Richard Lowrie, M.Sc, M.P.C ( National Health Service, UK )

PRISM
Patient Risk Information Services Manager
個々の患者背景やリスクを反映した個人仕様のPRISM*同意書は,通常のものにくらべて同意取得プロセスを円滑にし,疾患や治療に関する患者の理解度を改善し,意思決定への参加を促し,医師と患者の関係を強める。
* PRISM(Patient Risk Information Services Manager)。ウェブベースで医師が入力した患者情報をもとに治療に伴うリスクと便益を患者ごとに予測し,その内容を加えて同意書を作成するシステム。通常の同意書は大学生以上の読解レベルが必要だが,PRISM同意書は中学2-3年生レベルの読解力で可。
前向きコホート,多施設(米国の9施設)1,117例。PCI施行予定の患者患者背景:喫煙歴(PRISM同意書群42%,通常同意書群33%;P=0.006),うつ病の既往(10%,5%;P=0.001),安定冠動脈疾患(51%,34%;P<0.001)PRISM同意書群(527例) vs 通常同意書群(590例)PRISM同意書群では同意書を読んだ患者が増加し(72% vs 45%;P=0.04),治療の目的(P=0.02),死亡リスク,出血リスクの理解度も増した。また,ステントの選択について医師と話し合った患者の割合は増加し(58% vs 31%;P=0.02),ステントの種類を医師のみが決定した割合も減少した(52% vs 72%)。
presenter: John A. Spertus, MD ( University of Missouri, USA )

CPORT-E
Cardiovascular Patient Outcomes Research Team
PCI経験が豊富で心臓手術のできない施設での待機的PCIは,心臓手術が可能な施設での実施と変わらず安全で,有害事象にも差はない。
ランダム化,オープンラベル,多施設(60施設)18,496例。18歳以上,狭窄率≧50%のPCI予定患者。施設基準はPCI施行実績≧200件/年など。除外基準:非保護左主幹部病変,EF<20%など患者背景:平均年齢64歳,高血圧(開胸術不可能群84.6歳,開胸術可能群85.3%),高コレステロール血症(両群とも82.2%),喫煙(61.6%,62.7%),糖尿病(39.0%,39.7%),冠動脈疾患家族歴(56.7%,57.9%),心筋梗塞既往(42.5%,43.3%),GFR(76.5 mL/分/1.73m²,76.3mL/分/1.73m²),BMI(32.7 kg/m²,33.2kg/m²),急性冠症候群(63.8%,64.1%),EF(54.2%,54.3%),staged PCI(25.7%,67.7%;P<0.0001),カテーテル検査回数(1.28,1.73;P<0.0001)追跡期間は6週開胸術不可能群(13,981例;開胸手術が必要な場合は直ちに搬送)vs 開胸術可能群(4,515例)の3:1にランダム化しPCIを施行PCIの患者成功率は90.8% vs 91.9%(P=0.0096),病変成功率は93.4% vs 94.1%(P=0.0474)。一次エンドポイント(6週後の死亡)は0.91% vs 0.93%(P=0.94)。出血は3.41% vs 3.00%,血管修復は0.38% vs 0.40%,脳卒中は0.27%vs 0.15%。緊急CABGは0.10% vs 0.22%(P=0.05)。
presenter: Thomas Aversano, MD ( Johns Hopkins Medical Institutions, USA )
UP


Nov. 13
Late-Breaking Clinical Trials I [ LBCT I REVIEW ] 後藤 信哉

AIDA STEMI
Abciximab Intracoronary versus Intravenously Drug Application in ST-Elevation Myocardial Infarction
PCIを施行するST上昇型心筋梗塞患者において,周術期の血小板GP IIb/IIIa受容体拮抗薬abciximab冠動脈内ボーラス投与は標準的なボーラス静注に比べ,90日後の全死亡,再梗塞,新規うっ血性心不全の複合エンドポイントを抑制しない。
ランダム化,オープンラベル,多施設(ドイツの22の第三次医療施設)2,065例。Primary PCIを施行予定の発症から12時間以内のST上昇型心筋梗塞患者患者背景:年齢(中央値)(63歳, 62歳),高血圧(abciximab冠動脈内ボーラス群71.9%, abciximab静注ボーラス群69.0%),高コレステロール血症(39.4%, 42.9%),糖尿病(20.4%, 20.1%),前壁梗塞(49.6%, 47.5%),発症から入院までの時間(中央値)(160分, 166分),病院到着からバルーンまでの時間(中央値)(両群とも32分),責任血管(左前下行枝: 42.7%, 43.4%; 右冠動脈: 43.6%, 43.2%),PCI後のTIMI flow III(88.6%, 89.0%),併用薬(aspirin: 99.8%, 99.5%; clopidogrel: 89.9%, 89.9%; prasugrel: 26.2%, 27.4%)追跡期間は90日,実施期間は2008年7月-2011年4月abciximab冠動脈内ボーラス群(1,032例)vs abciximab静注ボーラス群(1,033例)。ともに0.25mg/kgボーラス投与後,0.125μg/kg/分持続点滴静注一次エンドポイント(90日後の全死亡+再梗塞+新規うっ血性心不全発症の複合エンドポイント)は65/935例(7%)vs 71/932例(7.6%): オッズ比0.91; 95%信頼区間0.91-1.28(P=0.58)。生命を脅かす/重度の出血(GUSTO基準)は,26/985例(2.6%) vs 18/999例(1.8%)。
presenter: Holger Thiele, MD, PhD ( University of Leipzig–Heart Center, Germany )

ISAR-REACT 4
Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 4
PCIを施行する非ST上昇型心筋梗塞(MI)患者において,abciximab+未分画heparin併用による30日後の死亡,large MI*再発,緊急標的血管血行再建術,大出血の複合エンドポイント抑制効果はbivalirudinと同等。出血リスクは併用群で増大。
* 新規Q波出現,またはCK-MBの上昇>正常上限の5倍。
ランダム化,二重盲検,多施設(8施設:ドイツ6施設,米国,イタリア各1施設)1,721例。19-80歳のPCIを施行する非ST上昇型MI患者患者背景:平均年齢(両群とも67.5歳),高コレステロール血症 (abciximab+未分画heparin群69.7%,bivalirudin群67.4%),高血圧(86.5%,84.5%),糖尿病(29.8%,28.3%),多枝病変(80.6%,79.4%),責任血管(左前下行枝:36.8%,40.4%;左回旋枝:28.1%,26.9%;右冠動脈:27.5%,26.5%),B2/C病変(85.2%,87.2%)追跡期間は30日abciximab(0.25mg/kgボーラス静注+0.125μg/kg/分12時間)+未分画heparin(70U/kgボーラス静注)群(861例)vs bivalirudin群(0.75mg/kgボーラス静注+手技中1.75mg/kg/時;860例)一次エンドポイント(30日以内の死亡+large MI再発+緊急標的血管血行再建術+大出血の複合エンドポイント)は94例(10.9%)vs 95例(11.0%):相対リスク0.99;95%信頼区間0.74-1.32(P=0.94)。大出血は40例(4.6%) vs 22例(2.6%):1.82;1.10-3.07(P=0.02)。
presenter: Adnan Kastrati, MD ( Deutsches Herzzentrum, Germany )

ADOPT
Apixaban Dosing to Optimize Protection from Thrombosis
急性疾患による入院患者の深部静脈血栓症(VTE)リスクは退院後に増大する。退院後も継続する直接第Xa因子阻害薬アピキサバン(apixaban)の長期予防投与によるVTE,VTE死の抑制は,より投与期間の短いenoxaparinと同等で,出血リスクが増大。
ランダム化,二重盲検,多施設(35ヵ国302施設)6,528例。40歳以上のうっ血性心不全(CHF),急性呼吸不全による入院例,感染症,急性リウマチ性疾患,炎症性腸疾患で,VTE危険因子(75歳以上;VTE既往;BMI≧30kg/m²,エストロゲン治療)を1つ以上有し,可動性は病室内を歩く程度に制限されているものに限定した。除外基準:抗凝固療法が必要なもの;2剤併用抗血小板治療を受けているものなど患者背景:平均年齢(apixaban群66.8歳,enoxaparin群66.7歳),CHF(39%,38%),急性呼吸不全(両群とも37%),BMI≧30kg/m²(両群とも44%),可動性が中等度に制限(73%,71%)apixaban群(3,255例:2.5mg×2回/日30日間経口投与)vs enoxaparin群(3,273例:40mg×1回/日6-14日間皮下注)解析例はapixaban群2,211例,enoxaparin群2,284例。一次エンドポイント(30日後のVTE+VTE関連死の複合エンドポイント)は60例(2.71%)vs 70例(3.06%):相対リスク0.87;95%信頼区間0.62-1.23。
二次エンドポイント(非経口治療[enoxaparin]終了後の症候性VTE,VTE関連死)は8/3,175例(0.25%) vs 18/3,205例(0.56%):0.44;0.19-1.00。 安全性:大出血は15/3,184例(0.47%)vs 6/3,217例(0.19%):2.58;1.02-7.24(P=0.04),大出血および臨床的意義のある非大出血:85/3,184例(2.67%)vs 67/3,217例(2.08%):1.28;0.93-1.76(P=0.12)。 →文献情報コメント 後藤信哉)
presenter: Samuel Z. Goldhaber, MD ( Brigham and Women's Hospital , USA )

TRACER 
Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome
急性冠症候群患者において,標準抗血小板薬治療(aspirin,clopidogrel)への新規経口プロテアーゼ活性化受容体1(PAR-1)拮抗薬ボラパクサール(vorapaxar)*追加による2年後の心血管イベント予防効果は認められず,出血リスクが上昇。
* トロンビン受容体の一つであるPAR-1の競合的拮抗薬。PAR-1を阻害することにより,トロンビンによる血小板凝集を抑制する。
ランダム化,プラセボ対照,二重盲検,多施設(日本を含む37ヵ国818施設)12,944例(日本人276例)。発症後24時間以内の非ST上昇型急性冠症候群患者患者背景:年齢(中央値)(両群とも64歳),糖尿病(vorapaxar群32%,プラセボ群31%),心筋梗塞(MI)既往(両群とも29%),トロポニン陽性あるいはクレアチンキナーゼ上昇(両群とも94%),抗血小板薬(aspirin:96%,97%;チエノピリジン系:88%,87%),病院到着からランダム化までの時間(中央値)(両群とも21時間),発症からランダム化までの時間(中央値)(両群とも27時間)追跡期間(中央値)はvorapaxar群500日,プラセボ群503日(2011年1月8日データ安全性モニタリング委員会が追跡中止を勧告)vorapaxar群(6,473例:ローディング40mg+維持量2.5mg×1回/日1年間)vs プラセボ群(6,471例)。いずれも標準治療(aspirin,clopidogrel)に追加vorapaxar群28%,プラセボ群27%が治療を中止。一次エンドポイント(心血管死+MI+脳卒中+虚血再発による入院+緊急血行再建術の複合エンドポイント)は18.5% vs 19.9%:ハザード比0.92;95%信頼区間0.85-1.01(P=0.072)。中等度-重度の出血(GUSTO基準)は7.2% vs 5.2%:1.35;1.16-1.58(P<0.001)。臨床的に重大な出血(TIMI基準)は20.2% vs 14.6%:1.43;1.31-1.57(P<0.001)。頭蓋内出血は1.07% vs 0.24%:3.39;1.78-6.45(P<0.001)。
presenter: Kenneth W. Mahaffey, MD ( Duke Clinical Research Institute, USA )

ATLAS ACS 2 -TIMI 51 
Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome-thrombolysis in Myocardial Infarction 51
発症から7日以内の急性冠症候群患者において,直接第Xa因子阻害薬リバーロキサバン(rivaroxaban)低用量の標準治療への追加投与により,心血管死,心筋梗塞,脳卒中複合エンドポイントリスクが低下したが,出血,頭蓋内出血リスクが増大。
無作為割付け,二重盲検,多施設(日本を含む44ヵ国766施設)15,526例(日本400例)。急性冠症候群による入院患者rivaroxaban群(2.5mg×2回/日群,5mg×2回/日群)vs プラセボ群 →文献情報コメント 堀 正二)
presenter: C. Michael Gibson, MD ( Harvard Medical School, USA )

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