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 AHA 2006 UP
第79回米国心臓協会学術集会 AHA2006 米国・シカゴ 11/12〜15

11月12〜15日,第79回米国心臓協会学術集会(AHA)が開催されました。
ここではAHAで発表されたLate-Breaking Clinical Trialsの結果を掲載いたします。

掲載トライアル
ABCD(不整脈)/ APEX AMI(ST上昇型急性心筋梗塞後のPCI施行例)/ CHICAGO(2型糖尿病)Details/ FAME(高齢高血圧,高脂血症)/ IMPROVE-CHF(非代償性急性心不全)/ J-WIND(心筋梗塞初発)Details/ MAGIC(CABG施行例)/ MEDAL(変形性関節症,関節リウマチ患者)/ OAT(急性心筋梗塞発症後のPCI施行例)/ PABA CHF(症候性心房細動,心不全)/ TOSCA-2(OATのサブスタディ)/ WAFACS(心血管疾患既往あるいは高リスク女性)

Nov. 13
Late-Breaking Clinical Trials


FAME NCT00393419 Federal Study of Adherence to Medications in the ElderlyUP
薬剤師による患者教育,定期的フォローおよびブリスター・パックにより高齢者の薬物治療の遵守率が有意に上昇し,血圧値,LDL-Cが改善。
無作為割付け,単施設200例。65歳以上,服用薬剤4剤以上,自活者患者背景:平均年齢78歳,男性77.1%,白人63.7%,高血圧治療例91.5%,高脂血症治療例80.6%,平均服用薬剤数9剤2004年6月登録開始,2006年8月追跡終了。2ヵ月のrun-in後,Phase 1:comprehensive pharmacy care program(臨床薬剤師による評価および患者教育:個々に合わせた服用時間,薬剤名,用量,適応,副作用,適切な服薬法。有益な工夫:服用している薬剤を9剤までまとめて入れるブリスター(透明なプラスチック)・パック。追跡:定期的[2ヵ月ごと]な薬剤師によるフォロー)を開始。ベースライン時の遵守度,血圧,LDL-Cを測定。6ヵ月間観察する。Phase 2:6ヵ月後にプログラムを継続する群(83例)と,非継続の通常治療群(76例)にランダム化し6ヵ月間追跡Phase1:一次エンドポイント(遵守率)はベースライン時の61.2%から6ヵ月後96.9%と有意に改善した(P<0.001)。二次エンドポイントの血圧は133.2/70.5mmHg→129.9(P=0.02)/69.7mmHg(P=0.30),LDL-Cは91.7mg/dL→86.8mg/dL(P=0.001)と低下した。Phase2:一次エンドポイントはプログラム継続群95.5%,通常治療群69.1%(P<0.001)。血圧は−6.9/−2.5mmHg vs −1.0(P=0.04)/−1.2mmHg(P=0.39)とプログラム継続群で低下したが,LDL-Cは−2.8mg/dL vs −5.8mg/dL(P=0.85)で同群の有効性は認められなかった。
presenter: Allen J. Taylor, MD ( Walter Reed Army Medical Center, USA )


MEDAL Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term Study ProgrammeUP
変形性関節症,関節リウマチ患者において,COX-2阻害薬etoricoxib(米国では不認可)とCOX-1/COX-2阻害薬(COX-2 優先的選択)diclofenacの血栓性心血管イベントの発症率は同様である。
MEDAL progamはEDGE試験(変形性関節症[OA]7111例),EDGE II(関節リウマチ[RA]4086例),MEDAL(OAあるいはRA 23504例)の3つの試験から成るOA,RAにおける最大ランダム化試験。本結果は3試験を合わせた結果の発表。
無作為割付け,多施設34701例。50歳以上;膝,股関節,手,脊椎のOAあるいはRA;非ステロイド性抗炎症薬あるいはCOX阻害薬の長期投与例;心血管リスクを有する症例。患者背景:糖尿病11%,高血圧47%,アテローム性心血管疾患12%,aspirin投与約33%,プロトンポンプ阻害薬投与約50%etoricoxib(ET)群(17412例):60mgあるいは90mg×2回/日,diclofenac(DI)群(17289例):150mg/日。追跡期間は3年,平均追跡期間は18ヵ月一次エンドポイント(血栓性心血管イベント)はET群320例;1.24例/100人・年,DI群323例;1.30例/100人・年。心血管イベントの各イベント,上部胃腸合併症,出血,潰瘍など生命にかかわるイベント(両群とも1例/300人・年)における両群間差は認められなかった。合併症を伴わない潰瘍はET群の方が少なく,上部胃腸イベントは全体で2例/300人・年 vs 3例/300人・年。うっ血心不全の発症率は低かったが,ETの高用量群で高かった。文献情報
presenter: Christopher P. Cannon, MD ( Brigham & Women's Hospital, USA )


CHICAGO NCT00225264 Carotid intima-media tHICkness in Atherosclerosis using pioGlitazOneUP
血圧コントロールが良好でスタチン投与率が50%以上,平均LDL-Cが113mg/dLの2型糖尿病患者において,pioglitazone18ヵ月投与はglimepirideに比べ,頸動脈内膜-中膜肥厚の進展を抑制。詳細情報文献情報


WAFACS  Women's Antioxidant and Folic Acid Cardiovascular Study UP
心血管疾患既往あるいは高リスク女性において,葉酸およびビタミンBによる心血管疾患予防効果は認められず。
無作為割付け,プラセボ対照,二重盲検5442例(女性において抗酸化ビタミン:ビタミンE,C,βカロチンの有効性を検討しているWomen's Antioxidant Cardiovascular Study[WACS]8171例のサブセット)。40歳以上の医療従事者;心血管疾患既往あるいは冠危険因子を3つ以上有するもの。患者背景:62.8歳,心血管疾患既往(プラセボ群63.5%,実薬群64.8%),危険因子;高血圧(85.8%,86.7%);高コレステロール血症(79.0%,77.8%);糖尿病(21.7%,21.5%);喫煙(12.3%,11.4%);心筋梗塞家族歴(40.5%,38.9%);BMI≧30kg/m2(49.6%,49.3%)。治療状況:aspirin(37.1%,39.4%),β遮断薬(27.0%,26.6%),脂質低下薬(34.5%,33.6%),ACE阻害薬(25.8%,24.3%),ホルモン補充療法(両群とも48.4%)実薬群(2721例):葉酸2.5mg/日+ビタミンB6 50mg/日+ビタミンB12 1mg/日,プラセボ群2721例)。平均追跡期間は7.3年一次エンドポイント(心筋梗塞+脳卒中+血行再建術+心血管死)は796例(14.6%):実薬群406例,プラセボ群390例で両群間差は認められなかった(P=0.65)。心筋梗塞は139例(実薬群65例,プラセボ群74例,P=0.42),脳血管イベントは148例(79例 vs 69例,P=0.44),CABG/PCIは508例(253例 vs 255例,P=0.87),心血管死は190例(96例 vs 94例,P=0.93)。コンプライアンスも両群同様であった。
Blood substudy(300例:各群150例のサンプル):葉酸値は実薬群9.0ng/mL→39.6ng/mL(P<0.001),プラセボ群9.2ng/mL→16.4ng/mL(P<0.001)で両群で有意に上昇し,ホモシステイン値は実薬群は12.2μmol/L→10.0μmol/Lで有意に低下(P<0.001),プラセボ群は12.3μmol/Lから変化はなかった。文献情報
presenter: Christine M. Albert, MD, MPH ( Brigham & Women's Hospital, USA )


Nov. 14


APEX AMI NCT00091637  Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial InfarctionUP
ST上昇型急性心筋梗塞後のPCIを施行症例において,補体C5に対するモノクロナール抗体pexelizumabの死亡抑制効果は認められず。
無作為割付け,プラセボ対照,二重盲検,多施設(17ヵ国[患者の約30%は米国]296施設)5745例。発症から6時間以内;前壁梗塞あるいは高リスク下壁梗塞;PCI施行の意思のあるもの。患者背景:平均年齢61歳,女性22%,糖尿病を含む治療歴16%,喫煙43%,心筋梗塞既往12%,慢性心不全(CHF)3%,脳卒中既往3%PEX群:PCI施行前にpexelizumab 2mg/kgを10分間投与後,0.05mg/kg/時を24時間静注発症から入院までの時間の中央値は2.75時間,発症からPCI施行までは3.33時間,病院到着からPCI施行までは1.62時間,pexelizumab投与時間はPCI施行の0.23時間前。ステントは90%,aspirin 99%,スタチン系薬剤は95%,clopidogrelあるいはticlopidineは95%,β遮断薬94%,ACE阻害薬84%,GPIIb/IIIa受容体拮抗薬70%。
一次エンドポイント(30日後の全死亡率)はPEX群4.06%,プラセボ群3.92%(ハザード比[HR]1.04,P=0.78)。二次エンドポイント(全死亡+CHF+ショック)は8.99% vs 9.19%(HR 0.98,P=0.82)。90日後の死亡率は4.9% vs 4.5%,CHFは4.76% vs 4.82%,脳卒中は1.36% vs 1.18%。高リスクを対象とし,またPCI施行のために他の病院への移送率が36%と高かったにもかかわらず,30日後の死亡率が予想より低かった。文献情報
presenter: Paul W. Armstrong, MD ( University of Alberta, University Hospital, Canada )


OAT NCT00004562 Occluded Artery TrialUP
急性心筋梗塞発症から3〜28日後の梗塞責任血管へのPCI施行により1年後の開存率は改善したものの,死亡+再梗塞+心不全の抑制効果は認められず。
無作為割付け,多施設(217施設)2166例。30分以上続く虚血症状,心マーカーの上昇,ECG所見(ST上昇型MI,非ST上昇型MI,Q波あるいは非Q波MI)の3項目のうち2項目により確認された心筋梗塞(MI)+MIの3〜28日後の梗塞責任血管のTIMI flowが0〜1+高リスク(EF<50%,主要な心外膜血管の近位閉塞:左室領域の≧25%)患者背景:平均年齢58歳,女性22%,白人80%,狭心症既往22%,MI既往12%,脳血管疾患4%,心不全2%,PCI既往5%PCI+至適薬物治療群(PCI群1082例),至適薬物治療群(MED群1084例)。平均追跡期間はPCI群1062日,MED群1057日PCI群での施行率は99%,成功率は86.6%,ステントが87.3%。PCI群からMED群へのクロスオーバーは1%,MED群からPCI群へは30日以内が2.5%,30日以降が5.8%。1年後の閉塞血管の開存率はPCI群で83%,MED群25%。
一次エンドポイント(死亡+再梗塞+心不全[NYHA IV度])はPCI群17.2%,MED群15.6%(MED群と比較したPCI群のハザード比[HR]1.16,P=0.20)。二次エンドポイントである全MIは7.0% vs 5.3%(HR 1.36,P=0.13),非致死的MIは6.9% vs 5.0%(HR 1.44,P=0.08),IV度の心不全は4.4% vs 4.5%(HR 0.98,P=0.92),死亡は9.1% vs 9.4%(HR 1.03,P=0.83)。 →文献情報
presenter: Judith S. Hochman, MD ( New York University School of Medicine, USA )


TOSCA-2 NCT00025766 Total Occlusion Study of Canada-2UP
OAT試験のサブスタディ
PCI施行により梗塞責任血管の1年後の開存度は薬物治療よりも良好であったが,EFにおける治療群間差はなかった。
381例(PCI群195例,MED群186例)のうち,1年後の血管造影再実施例は332例(87%):PCI群173例,MED群159例,左室血管造影286例(75%):PCI群150例,MED群136例患者背景:平均年齢57歳,女性17%。MED群の方が糖尿病(25.3% vs 16.4%),脳血管疾患(0.5% vs 5.6%)が多かった以外に患者背景における両群間差はなかった一次エンドポイントである梗塞責任血管の開存はPCI群で有意に改善し(83% vs 25%,P<0.0001),EFは両群で改善し両群間差はみられなかった(改善度4.2% vs 3.5%,それぞれP<0.001)。
二次エンドポイントである左室収縮末期容積の変化(中央値)はPCI群−0.5mL/m2,MED群1.0mL/m2(P=0.10),左室拡張期末期容積は3.2mL/m2 vs 5.3mL/m2(P=0.07)。 →文献情報
presenter: Vladimir Dzavik, MD ( University Health Network, Canada )


J-WIND NCT00212056 Japan-Working Group of Acute Myocardial Infarction for Reduction of Necrotic DamageUP
ST上昇型急性心筋梗塞初発患者において,ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド(hANP)は梗塞サイズを縮小し,心不全による再入院を抑制したが,抗狭心症薬nicorandilには本有効性は認められず。詳細情報
presenter: Masafumi Kitakaze, MD, Ph.D ( National Cardiovascular Center, Japan )


Nov. 15


ABCD  Alternans Before Cardioverter DefibrillatorUP
T波交互脈は1年後の突然死の予測に有用である。
多施設(アメリカ,ドイツ,イスラエルの42施設)566例。冠動脈疾患既往,EF≦40%,非持続性心室頻泊(VT)患者背景:平均年齢65歳,男性84%,NYHA心機能分類I度30%,II度51%,III度19%,EF 28%,β遮断薬86%,ACE/ARB 89%,スタチン系薬剤81%全例にMicrovolt T Wave Alternans(マイクロボルトレベルのT波交互脈:MTWA)の検出(非侵襲的検査)および侵襲的な電気生理検査(EPS)を実施。いずれかの結果が陽性の場合,ICDを植込み,いずれも陰性の場合はICDの植込みは患者と医師が相談して決めた。追跡期間は2年EP検査が陽性のものは39%,MTWA検査が陽性のものは46%,判定保留が25%。
突然死は10例, VT/心室細動に対する電気ショック51例,VTに対するアデノシン三リン酸投与4例,イベント非発生は50例。12ヵ月後の両検査の陽性結果の予測能は10%で同様であった。MTWA陽性・EPS陰性の場合のイベント率は2.3%,MTWAが陽性・EPS陰性の場合は5.0%,MTWA陰性・EPS陽性の場合は7.5%,MTWA非正常・EPS陽性の場合は12.6%(vs MTWA正常・EPS陽性,P=0.017)であった。イベント予測能が認められたのはEPSが9ヵ月以降で,MTWAは早期から12ヵ月以内であった。
presenter: Ottorino Constantini, MD ( Case Western University, USA )


MAGIC Myoblast Autologous Grafting in Ischemic CardiomyopathyUP
CABG施行時の自家筋芽細胞移植により左室容積が有意に減少したが,プラセボを凌ぐ心機能改善は認められなかった。
ランダム割付け,プラセボ対照,二重盲検,多施設(欧州の24施設)97例。心筋梗塞後のCABGを必要とする症例患者背景:平均年齢60歳,女性4例高用量群(30例):30回注入により800×106の筋芽細胞を移植,低用量群(33例):400×106を注入,プラセボ群(34例)。全例ICDを植込んだ。追跡期間は1年一次エンドポイントである心臓の局所壁運動(細胞注入場所),心臓全般の機能において細胞移植群のプラセボ群を凌ぐ有効性が認められなかったため試験は早期に終了したが,全例1年の追跡を実施。
6ヵ月後の結果: EFは3群間に有意差はなく(EFの絶対変化率は高用量群5.2%[P=0.71 vs プラセボ群],低用量群5.5%[P=0.64 vs プラセボ群],プラセボ群3.8%),局所および全般の収縮機能の有意な改善はみられなかった。左室拡張終末期容積,左室収縮終末期容積は6ヵ月後に高用量群でプラセボ群に比べ有意に減少,低用量群も有意ではないが減少した。
presenter: Philippe Menasche, MD, PhD ( L'Hopital European Georges Pompidou, France )


PABA CHF Pulmonary Vein Antrum Isolation vs AV Node Ablation With Biventricular Pacing for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart FailureUP
症候性心房細動および心不全患者において,カテーテル・アブレーションによる肺静脈隔離アブレーションは房室結節アブレーション(+両室ペーシング)よりもQOL,心機能および身体機能を改善。
無作為割付け,非盲検,多施設77例。EF<40%,症候性治療抵抗性心房細動(AF)患者背景:平均年齢60歳,EF 27%,心房細動罹病期間は4年, 男性(肺静脈隔離アブレーション:PVI群95%,房室結節アブレーション:AVN群87%),冠動脈疾患(74%,71%),発作性AF(51%,58%),持続性AF(49%,42%)。抗不整脈薬の投与は医師の判断に基づいた。追跡検査は6分間歩行,Minnesota Living with Heart Failure Questionnare,心エコーなどPVI群(39例):肺静脈隔離アブレーション,AVN群(38例):房室結節アブレーション+両室ペーシング。追跡期間は6ヵ月一次エンドポイントであるQOLスコアはPVI群80 vs AVN群60(P<0.0001),EFは35% vs 28%(P=0.0004),6分間歩行は338m vs 297m(P=0.0001)で,それぞれPVI群で有意に改善した。二次エンドポイントである左房サイズはPVI群で有意に改善した(試験開始時4.8cm→6ヵ月後4.4cm,P=0.0005)が,AVN群では有意な変化はみられなかった(4.6cm→4.8cm)。AF非発生率は89% vs 0%,抗不整脈薬非投与かつAF非発生率は74% vs 0%であった。
presenter: Andrea Natale, MD ( Cleveland Clinic Foundation, USA )


IMPROVE-CHFUP
救急救命室での呼吸困難,非代償性急性心不全が疑われる患者におけるN末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド(NT-proBNP)検査は有用である。
無作為割付け,多施設(カナダの7施設)501例。年齢(中央値)75歳,男性52%,安静時呼吸困難55%救急救命室(ER)および入院から72時間後にNT-proBNPを測定後,次の2群にランダム化。NT-proBNP(NT)群(247例):ERおよび担当医師にNT-proBNP値を知らせその結果に基づいた治療を行う,通常治療(UC)群(254例):ERの医師にNT-proBNP値は知らせないNT群の非代償性急性心不全(ADHF)のNT-proBNPの最終中央値は3717pg/mL,非ADHF例は340pg/mL(P<0.001)。60日後の死亡,入院は23%であったが群間差はなかった。ERでNT-proBNPが10倍に上昇すると60日後の死亡+再入院のリスクが41%上昇した。NT群ではER滞在時間が有意に短縮し(5.6時間 vs UC群6.3時間,P=0.038),60日後の再入院率も低下した。ICU入院率8.5% vs 9.9%,P=0.71,ICU入院期間(中央値)6.1日 vs 5.5日(P=0.62),初回入院率57% vs 58%(P=0.72)には両群間差はなかった。ERでの時間短縮,再入院の低下で1例あたり961ドルのコスト減になった。
presenter: Gordon W. Moe, MD ( St. Michael’s Hospital, Canada )


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