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ACC(2015)

 ACC 2009 UP

第58回米国心臓病学会(ACC2009)がオーランドで開催されました(3月29〜31日)。ここではACCで発表された主なLate-Breaking Clinical Trials(LBCTs),ACCと同時開催のインターベンション治療関連のi2 Summit(3月28〜30日)から主な LBCTs の結果を掲載いたします。

掲載トライアル .,
ACC LBCTsACTIVE A(脳卒中リスクの高い心房細動/ clopidogrel,aspirin)/ AURORA(透析中の末期腎症/ rosuvastatin)/ EARLY ACS(高リスクの非ST上昇型ACS/ eptifibatide)/ ENCORE(血圧が高めの過体重・肥満患者/ DASH食,減量)/ JUPITER(正常脂質・高hs-CRP例/ rosuvastatin・静脈血栓塞栓症)/ JUPITER(rosuvastatin・LDL-C+CRP)/ OMEGA(急性心筋梗塞/オメガ3脂肪酸)/ Pre-RELAX-AHF(急性心不全/ relaxin)/ PRIMA(症候性心不全/ NT-proBNP)/ REVERSE(軽症心不全/心臓再同期)/ STICH Hypothesis 2(虚血性心不全/ CABG,左室形成術)/ TIPS(インドの高血圧/ポリピル;3種類の降圧薬;ACE阻害薬・β遮断薬・利尿薬+スタチン+aspirin)
i2 Summit LBCTsARMYDA-RECAPTURE(スタチン慢性投与・PCI施行例/ atorvastatin)/ HORIZONS-AMI(primary PCI施行のST上昇型心筋梗塞/ステント血栓症)/ NAPLES II(elective PCI/ atorvastatin)/ NCDR(アメリカのPCI登録研究)/ PROTECT AF(心房細動/左心耳閉鎖術,warfarin イメージ図付)/ SYNTAX(左主幹部病変,3枝病変/ PCI, CABG)/ ZEST(韓国の薬剤溶出性ステント/ ZES,SES,PES)

ACC LBCTs
March 31 Late-Breaking Clinical Trials VI


REVERSE Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular DysfunctionUP
軽症心不全患者において,至適薬物療法下の心臓再同期治療(CRT)による2年後の心機能,転帰の改善が認められる。
QRS間隔延長を有するNYHA III~IV度の心不全患者における転帰改善効果が証明されているCRTの有効性(1年後の左室機能改善)を,NYHA I~II度の収縮性心不全患者(QRS≧120ms)でも確認したREVERSEの欧州コホート2年後の結果
無作為割付け,二重盲検262例(アメリカコホート343例,カナダコホート5例)患者背景:平均年齢61.3歳(アメリカ/カナダコホート63.4歳),虚血性44%(63%),NYHA II度83%(82%),ICD植込み 68%(95%),EF 27.1%(26.3%),LV拡張末期径68.8mm(65.5mm),QRS 156ms(151ms),6分間歩行距離439m(363m)。β遮断薬94%(96%),ACE阻害薬/ARB>99%(95%)CRT-ON群(180例),CRT-OFF群(82例)悪化:CRT-ON群19% vs OFF群34%(P=0.01),改善/不変:81%(54%/27%)vs 66%(29%/37%)。経時的悪化:CRT-ON群(6ヵ月後7%;P=0.005→12ヵ月後11%;P=0.02→18ヵ月後15%;P=0.01→24ヵ月後19%;P=0.01)vs CRT-OFF群(20%→22%→29%→34%)。心不全による初回入院,死亡:11.7% vs 24.0%(ハザード比0.38;95%信頼区間0.20-0.73,P=0.003)。
presenter: Jean-Claude Daubert, MD ( Centre Hospitalier Universitaire, France )


ACTIVE A Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events AUP
ClinicalTrials.gov No: NCT00249873
warfarin不適応で脳卒中リスクの高い心房細動患者において,clopidogrelのaspirinへの追加投与は脳卒中を有意に抑制したが,出血リスクが増大。
ACTIVE試験はACTIVE Aの他にACTIVE W(抗凝固療法[warfarin]は抗血小板療法[clopidogrel,aspirin]より心血管イベント抑制効果が大きい。2006年発表),ACTIVE I(ARB irbesartanによる降圧の効果を検討)から成る。
無作為割付け,プラセボ対照,二重盲検,多施設(33ヵ国580施設)7554例。登録基準はACTIVE Wと同様。脳卒中の危険因子を1つ以上合併した重大出血性素因のない心房細動(AF)患者背景:平均年齢71歳,男性58%,収縮期血圧136mmHg,永続性AF 64%,脳卒中・TIA既往13%,warfarin投与8.5%,aspirin 83%追跡期間(中央値)は3.6年。追跡終了は2008年11月全例にaspirin 75〜100mg/日投与を推奨,clopidogrelは75mg/日一次エンドポイント(主要血管イベント:脳卒中,心筋梗塞[MI],非中枢神経系[CNS]末梢塞栓症,血管死)はclopidogrel+aspirin群832例(6.8%/年)vs aspirin群924例(7.6%/年):相対リスク0.89;95%信頼区間0.81-0.98(P=0.014)。各イベントは脳卒中(296例[2.4%/年]vs 408例[3.3%/年]:0.72;0.62-0.83,P<0.001),MI(90例[0.7%/年]vs 115例[0.9%/年]:0.59-1.03,P=0.08),血管死(600例[4.7%/年]vs 599例[4.7%/年]:1.00;0.89-1.12,P=0.97),非CNS末梢塞栓症(54例[0.4%/年]vs 56例[0.4%/年]:0.96;0.66-1.40,P=0.84)。
脳卒中:脳梗塞/不明(2.1%/年vs 3.2%/年:0.68;0.59-0.80,P<0.001),脳出血(0.2%/年 vs 0.2%/年:1.37;0.79-2.37,P=0.27)。介護の必要なもの/致死的(1.6%/年 vs 2.1% /年:0.74;0.62-0.89,P=0.001),介護不要のもの(0.9%/年 vs 1.2%/年:0.70;0.54-0.89,P=0.004)。 重大な出血:251例[2.0%/年]vs 162例[1.3%/年]:1.57;1.29 -1.92,P<0.001。→文献情報
presenter: Stuart J. Connolly, DC ( McMaster University, Canada )


March 30 Late-Breaking Clinical Trials V


ENCORE Cardiovascular benefits associated with the DASH diet alone and in combination with exercise and weight reduction in men and women with high blood pressureUP
血圧が高めの過体重・肥満患者において,DASH食*と運動による減量指導によりDASH食のみより血圧が低下。
* Dietary Approaches to Stop Hypertensionのことで高血圧を予防する食事療法として薦められている。果物,野菜,低脂肪乳製品を多めに摂取し,飽和脂肪,脂肪,コレステロールの摂取を控える食事。
無作為割付け144例。>35歳;BMI 25~40kg/m2;座りがち(定期的な運動をしていない)な生活のもの;血圧 130-159/85-99mmHg。除外基準:降圧治療薬投与例;二次性高血圧;心疾患,糖尿病,慢性腎臓病。背景:平均年齢(DASH+行動指導,運動による減量[WM]群52.3歳,DASH群51.8歳,通常ケア群52.0歳),女性(69%,63%,69%),BMI(33.5,32.8,33.0kg/m2),血圧(139/86,138/86,138/86mmHg)追跡期間は16週間DASH食+運動による減量(DASH+WM)群(49例):DASH食に加え週ごとの減量認知行動指導,週3回の監視下での運動指導,DASH食群(46例):体重を維持する食事を2週間に加え週ごとのグループ指導,通常ケア群(49例)摂取カロリー:DASH+WM群1648kcal,DASH食群1962kcal,通常ケア群2095kcal。一次エンドポイント(安静時血圧):DASH+WM群,DASH群は通常ケア群より有意に低く(P<0.001),DASH+WM群はDASH群に比べ有意に低かった(収縮期血圧P=0.023,拡張期血圧P=0.048)。ベースライン時と比べDASH+WM群は16/10mmHg,DASH群は11/8mmHg,通常ケア群は3/4mmHgそれぞれ低下した。
presenter: Alan L. Hinderliter, MD ( University of North Carolina, US )


AURORA A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular HemodialysisUP
血液透析中の末期腎症患者におけるスタチン系薬剤rosuvastatinの有効性は認められず。
無作為割付け,プラセボ対照,多施設(25ヵ国284施設),intention-to-treat解析2776例。50~80歳;血液透析を3ヵ月以上実施しているもの。除外基準:6ヵ月以内のスタチン系薬剤治療例;1年以内に腎移植を受けると思われるもの;クレアチンキナーゼ>標準上限の3倍など患者背景:平均年齢64歳,平均透析期間は両群とも3.5年rosuvastatin 10mg/日群(1391例),プラセボ群(1385例)平均追跡期間3.2年,平均治療期間2.4年ベースライン時から3か月間の変化:LDL-C;rosuvastatin 群はプラセボ群より43%低下(ベースライン時値はrosuvastatin群100mg/dL,プラセボ群99mg/dL),HDL-C;2.9%上昇(両群とも45mg/dL),トリグリセライド;16.2%低下(157mg/dL,154mg/dL),hs-CRP;11.5%低下(4.8mg/L,5.2mg/L)(HDL-C;P=0.045,その他のP<0.0001)。一次エンドポイント(心血管死,非致死的心筋梗塞・脳卒中)のプラセボ群と比べたrosuvastatin群のハザード比0.96(95%信頼区間0.84-1.11,P=0.59)。心血管死;P=0.97,非致死的心筋梗塞;P=0.23,非致死的脳卒中;P=0.42。治療中止率,安全性で両群間に有意差はみられなかった。
presenter: Bengt Fellstrom, MD, PhD ( University Hospital, Uppsala, Sweden )


EARLY ACS Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary SyndromesUP
ClinicalTrials.gov No: NCT0089895
高リスクの非ST上昇型ACSにおいて,GP IIb/IIIa受容体拮抗薬eptifibatide早期投与の待機的投与を凌ぐ96時間後の有意なイベント抑制効果は認められず,出血リスクが増大。
無作為割付け,プラセボ対照,二重盲検,多施設(29ヵ国440施設)9406例(平均年齢:早期投与群67歳,待機投与群68歳,女性:32%,31%)。次のうち2項目以上が該当するもの高リスク:60歳以上;クレアチンキナーゼMB(CKMB),トロポニンT/I(TnT/I)上昇;ST低下あるいは一過性ST上昇。またはCVD既往でCKMB,TnT/I上昇の50~59歳。
除外基準:出血リスク,脳内出血既往あるいは最近発症した脳梗塞,30日以内に透析が導入される末期腎疾患などeptifibatide早期ルーチン投与群(4722例):180μg/kgを2回ボーラス投与。初回ボーラス注入後,2μg/kg/分を併用投与(クレアチニンクリアランス<50mL/分の場合は1μg/kg/分に減量)。provisional(待機的)投与群(4684例):血管造影後,PCI施行前に静注。侵襲的治療はランダム化から12~96時間後に実施一次エンドポイント(96時間後の全死亡,心筋梗塞[MI],緊急血行再建術を要する虚血再発[RIUR],thrombotic bailout[TBO]):早期群9.3% vs 待機群10.0%(オッズ比0.92;95%信頼区間0.80-1.06)で両群間に有意差は認められなかった(P=0.23)。死亡:0.8% vs 0.9%(0.96;0.62-1.50,P=0.87),死亡,MI:7.5% vs 8.3%(0.89;0.77-1.04,P=0.13),死亡,MI,RIUR:8.4% vs 9.4%(0.89;0.77-1.03,P=0.11)。二次エンドポイント:30日後の死亡,MI:11.2% vs 12.3%(0.89;0.79-1.01,P=0.079),死亡:2.8% vs 2.6%( 1.10;0.86-1.41,P=0.46),死亡,MI,RIUR:12.5% vs 13.8%(0.89;0.79-1.01,P=0.065)。
120時間の出血リスク:TIMI major(早期群2.6% vs 待機群1.8%:1.42;1.07-1.89,P=0.015),TIMI major or minor(5.8% vs 3.4%:1.75;1.43-2.14,P<0.001),GUSTO severe(0.8% vs 0.9%:0.99;0.64-1.55,0.97),GUSTO moderate or severe(7.6% vs 5.1%:1.52;1.28-1.80,P<0.001,濃厚赤血球輸血(8.6% vs 6.7%:1.31;1.12-1.53,P=0.001)。→文献情報
presenter: L. Kristin Newby, MD ( Duke Clinical Research Institute, US )


TIPS The Indian Polycap StudyUP
ClinicalTrials.gov No: NCT00443794
心血管疾患既往ではないが危険因子を有する高血圧治療患者において,Polycap(3種類の降圧薬+スタチン系薬剤+aspirinの配合剤)による脂質を除く複数因子のコントロールの同等性が示される(phase II)。
無作為割付け,二重盲検,多施設(インドの50施設),intention-to-treat解析2053例。45〜80歳の1つ以上の心血管疾患(CVD)の危険因子を有するもの(糖尿病は1種類の経口糖尿病治療薬/食事療法を行っているもの),高血圧(140<SBP≦159mmHg,90<DBP≦100mmHgの治療例)。除外基準:2種類以上の降圧薬投与例,LDL-C>120mg/dL,CVD/心不全既往など。患者背景:平均年齢54歳,女性43.9%,BMI 26.3kg/m2,喫煙例13.4%,心拍数80.1拍/分,血圧134.4/85.0mmHg,総コレステロール181.7mg/dL,LDL-C 116.0mg/dL,HDL-C 42.5mg/dL,トリグリセライド(TG)168.2mg/dL,糖尿病33.9%,Ca拮抗薬投与21.7%4週間のwash-out後,次の9群(Polycap群 vs 8対照群)にランダム化し12週間投与。 Polycap群 (412例):ポリピル;利尿薬 hydrochlorothiazide(HCTZ)+β遮断薬atenolol+ACE阻害薬ramipril+スタチン系薬剤simvastatin+抗血小板薬aspirinの合剤を1日1回服用。対照群:1) aspirin群(205例),2) simvastatin群(202例),3) HCTZ(205例),4)利尿薬+β遮断薬(HCTZ+atenolol群・207例),5) 利尿薬+ACE阻害薬(HCTZ+ramipril群・209例),6) β遮断薬+ACE阻害薬(atenolol+ramipril群・205例),7) 利尿薬+β遮断薬+ACE阻害薬(HCTZ+atenolol+ramipril群・204例),8) 利尿薬+β遮断薬+ACE阻害薬+抗血小板薬(HCTZ+atenolol+ramipril+aspirin群・204例)。各薬剤の投与量は次の通り。HCTZ:12.5mg,atenolol:50mg,ramipril:5mg,simvastatin:20mg,aspirin:100mg。
Polycap群での投与中止率は20%未満であったが,対照群と比べて特に高いということはなく,忍容性は良好。
Polycapの降圧度は3種類の降圧薬と同等:降圧薬1種類投与例(降圧薬非投与例より2.2/1.3mmHg低下),2種類(4.7/3.6mmHg低下),3種類(6.9/5.0mmHg低下),Polycap(7.4/5.6mmHg低下)。降圧効果にaspirinは関連しなかった。
Polycapによる心拍数低下はatenololと同等:Polycap(atenolol非投与群と比べて7拍/分低下,P=0.001),atenololを含むその他の群(7拍/分低下,P=0.001)。
脂質への影響:PolycapのLDL-C低下はスタチンに及ばない(simvastatin群は非投与群より-32.1mg/dL[27.7%]vs Polycap群-27.1mg/dL[23.3%];差-5.0mg/dL[4.4%],P=0.04),同様の結果がApoBでもみられた。TG低下(-32.7mg/dL[-19.5%] vs -15.1mg/dL[-9.5%]);差17.7mg/dL(-10%);P=0.02。HDL-C,ApoA1には影響なし。
Polycapの尿中トロンボキサンB2低下はaspirin単独と同等;HCTZ(+39.7ng/mmol[Cr],P=0.24), HCTZ+ramipril(-33.7,P=0.29), HCTZ+atenolol(-32.8,P=0.30), ramipril+atenolol(-123,P=0.001), 降圧薬3種類(-1.1,P=0.97), 降圧薬3種類+aspirin(-389,P<0.001), simvastatin(-85,P=0.01), aspirin単独(-388.0,P<0.001), Polycap(-322,P<0.001)。P値はvs ベースライン時。
Polycapにより推定CVDリスク(冠動脈疾患;62%のリスク低下/脳卒中;48%の低下)がおよそ半減する可能性が示された。→文献情報
presenter: Salim Yusuf, MD ( McMaster University, Canada )


JUPITER Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating RosuvastatinUP
ClinicalTrials.gov No: NCT00239681
LDL-C,CRP両値の低下により,スタチン系薬剤rosuvastatinの心血管疾患一次予防効果が大きくなる。
dual target analysis
LCL-C<70mg/dL,hsCRP<2mg/Lに到達した時の効果
LDL-C>70mg/dLおよび/あるいはhsCRP>2mg/L:心血管イベントのハザード比(HR vs プラセボ)0.64(95%信頼区間0.49-0.84)。
LCL-C<70mg/dLおよびhsCRP<2mg/L達成例:HR 0.35(0.23-0.54);P<0.0001。
LDL-C<70mg/dL,hsCRP<1mg/Lに到達した時の効果
LDL-C>70mg/dLおよび/あるいはhsCRP>1mg/L:HR 0.59(0.46-0.75)。
LCL-C<70mg/dLおよびhsCRP<1mg/L:HR 0.21(0.09-0.51);P<0.0001。
アポリポ蛋白B(ApoB)<80mg/dL,hsCRP<2mg/Lに到達した時の効果
ApoB>80mg/dLおよび/あるいはhsCRP>2mg/L:HR 0.62(0.50-0.85)。
ApoB<80mg/dLおよびhsCRP<2mg/L:HR 0.36(0.23-0.55);P<0.0001。
ApoB/ApoA比<0.5,hsCRP<2mg/Lに到達した時の効果
ApoB/ApoA比>0.5および/あるいはhsCRP>2mg/L:HR 0.62(0.49-0.81)。
ApoB/ApoA比<0.5およびhsCRP<2mg/L:HR 0.34(0.21-0.53);P<0.0001。→文献情報(コメント 寺本民生)
presenter: Paul M. Ridker, MD ( Brigham and Women's Hospital, US )


March 30 Late-Breaking Clinical Trials IV


OMEGA Randomized Trial of Omega-3 Fatty Acids on Top of Modern Therapy After Acute Myocardial InfarctionUP
急性心筋梗塞から1年後の心臓突然死は1.5%と低く,オメガ3脂肪酸の心臓突然死抑制効果は認められず。
無作為割付け,プラセボ対照,二重盲検,多施設(ドイツの104施設)追跡期間は1年。登録期間は2003年10月~2007年6月3804例。18歳以上,急性心筋梗塞後3~14日;ST上昇型梗塞(STEMI),非ST上昇型梗塞(NSTEMI)患者背景:平均年齢64歳 ,男性74.4%,糖尿病27.0%,STEMI 59.0%;NSTEMI 41.0%,EF<45% 24.1%。急性期治療:PCI 77.8%,血栓溶解薬8.4%,aspirin 94.4%,clopidogrel 88.2%,GP IIb/IIIa受容体拮抗薬42.6%,β遮断薬85.7%,ACE阻害薬69.5%,スタチン系薬剤81.5%オメガ3群(1919例):オメガ3脂肪酸エチルエステル90 1g/日(エイコサペンタエン酸[EPA]460mg+ドコサヘキサエン酸[DHA])380mg)を1年投与,プラセボ群(1885例):オリーブオイル1gトリグリセライドはオメガ3群(121mg/dL)がプラセボ群(127mg/dL)より有意に低く(P<0.01),>150mg/dL例は34.5%,38.1%(P<0.05)。一次エンドポイント(心臓突然死)はオメガ3群1.5%,プラセボ群1.5%:オッズ比(OR)0.94(P=0.84)。高リスクサブグループのプラセボ群と比べたオメガ3群のORは次の通り。70歳以上1.14,EF<35% 0.94,糖尿病0.71,血行再建非施行例0.78。二次エンドポイント:総死亡率(オメガ3群4.6%,プラセボ群3.7%),再梗塞(4.5%,4.1%),脳卒中(1.4%,0.7%;P=0.07),再梗塞,血行再建術(28.5%,30.1%),PCI(21.8%,23.0%),CABG(両群とも7.3%),再入院(48.9%,47.2%)。
presenter: Alan L. Hinderliter, MD ( University of North Carolina, US )


March 29 Late-Breaking Clinical Trials II


JUPITER Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating RosuvastatinUP
ClinicalTrials.gov No: NCT00239681
rosuvastatinに症候性静脈血栓塞栓症抑制効果が認められる。
LDL-Cは正常値ながらhsCRPは高値の症例におけるHMG-CoA阻害薬rosuvastatinの主要心血管イベント一次予防効果を2008年に発表したJUPITERで,二次エンドポイントである症候性静脈塞栓症(VTE:深部静脈血栓症,肺塞栓症)予防を検討する。本結果文献
無作為割付け,プラセボ対照,二重盲検,多施設,intention-to-treat解析17,802例。平均年齢66歳,女性38%,白人71%,BMI≧30kg/m2 38%,喫煙16%,LDL-C>100mg/dL 65%,HDL-C:男性<40mg/dL,女性<50mg/dL 32%,hsCRP≧5mg/L(rosuvastatin群41%,プラセボ群42%),メタボリックシンドローム(MetS:41%,42%)rosuvastatin 20mg/日群(8901例),プラセボ群(8901例)VTEはrosuvastatin群34例,プラセボ群60例;ハザードリスク0.57:95%信頼区間0.37-0.86(P=0.007)。unprovoked VTE(外傷や入院,手術に関連しないVTE):19例 vs 31例(0.61;0.35-1.09,P=0.09),provoked VTE(癌患者,外傷,入院,手術に関連すると思われる発症):15例 vs 29例(0.52;0.28-0.96,P=0.03),肺塞栓症:17例 vs 22例(0.77;0.41-1.45,P=0.42),深部静脈塞栓のみ:17例 vs 38例(0.45;0.25-0.79,P=0.004)。rosuvastatin群のVTE抑制効果におけるサブグループ(性別,年齢,BMI, MetS,脂質値,hsCRP値など)による違いはなかった。VTE+一次エンドポイント(心筋梗塞,脳卒中,不安定狭心症,血行再建術,心血管死):173例 vs 305例(0.56;0.47-0.68,P<0.00001);5年間治療による1例予防のためのNNTは21。VTE+一次エンドポイント+総死亡:320例 vs 483例(0.66;0.57-0.76,P<0.00001):5年間治療のNNTは18。→文献情報(コメント 寺本民生)
presenter: Robert J. Glynn, PhD, Sc.D ( Brigham & Women's Hospital, US )


March 29 Late-Breaking Clinical Trials I


STICH Hypothesis 2* Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Hypothesis 2UP
虚血性心不全患者において,CABGへのSVG(左室形成術)追加施行は左室容積を縮小したものの,CABG単独施行を凌ぐ主要イベントへの有効性は認められず。
無作為割付け,多施設(23ヵ国96施設)EF≦35%の冠動脈疾患1000例:年齢62歳**,男性85%,3枝病変:>60%,中等度~重度の狭心症がおよそ半数,EF 28%**,収縮末期容積係数(ESVI)82mL/m2**CABG+SVG群(501例),CABG群(499例)。全例,十分な薬物治療を実施追跡期間は4年**373例(CABG+SVG群161例,CABG群212例)におけるESVI低下(ベースライン時→4ヵ月後)はCABG+SVG群(83→67mL/m2) vs CABG群(82→77 mL/m2)とCABG+SVG群が有意に大きかったが(P<0.001),死亡,心疾患による入院は58% vs 59%と両群間差はなかった(P=0.90)。
* STICH Hypothesis 1は大半がSVRの適応ではない症例におけるCABG+薬物治療 vs 薬物治療で現在進行中,** 中央値。→文献情報
presenter: Robert H. Jones, MD ( Duke Clinical Research Institute, US )


Pre-RELAX-AHF Relaxin for the Treatment of Patients with Acute Heart FailureUP
正常・高血圧の急性心不全患者において,relaxin(リラキシン)*により早期に症状が改善,その効果は持続し,転帰が改善した(phase II試験)。phase IIIの用量は30μg/kg/日。
* 妊娠期に分泌される心血管系の調整を促すペプチドホルモン。血管を拡張し,心臓の圧負荷を軽減,さらに腎臓への血流を増やす。
無作為割付け,プラセボ対照,多施設(8ヵ国54施設)234例。心不全発症から16時間以内,収縮期血圧>125mmHg患者背景:全例が安静時にも呼吸困難でX線写真でのうっ血が認められた。60~80%が正常~高血圧標準治療に4種類の投与量のrelaxin,プラセボを追加投与:10μg/kg/日群(40例),30μg/kg/日群(42例),100μg/kg/日群(37例),250μg/kg/日群(49例),プラセボ群(61例)発症からランダム化までの時間は6.6時間(中央値)。30μg/kg/日群の有効性が最も大きく同群に特記すべき安全性の問題はなかった:6・12・24時間後の呼吸困難の改善は41%(vs プラセボ群23%;P=0.04)で,この有意な効果は14日後も持続した。さらに同群では体液量,体重の減少,利尿薬静注の必要,入院中の心不全悪化がそれぞれ低下する傾向がみられた。また同群では入院期間がプラセボ群より短縮(10.2日 vs 12.0日;P=NS),退院後の生存期間が延長した(47.9日 vs 44.2日;P=NS)。60日後の心・腎不全による入院,心血管死は30μg/kg/日群は3%,プラセボ群17%と30μg/kg/日群が80%以上低下した(P=0.06)。平均追跡期間4.5ヵ月で30μg/kg/日群での心血管死はなかった(プラセボ群14%;P=0.046)。
本結果を受け,30μg/kg/日でphase III試験が実施される。→文献情報
presenter: John R. Teerlink, MD ( Veterans Affairs Medical Center, University of California, US )


PRIMA Can Pro-Brain Natriuretic Peptide Guided Therapy of Chronic Heart Failure Improve Heart Failure Morbidity and Mortality?UP
症候性心不全患者において,患者ごとに目標値を設定するNT-proBNP*ガイド下治療による有意な生存日数延長は示せず。
* ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント。体液の増加や心負荷の増大により産出され生理活性を有さない。健常人では血中濃度が極めて低い。心不全の検査法としてBNPによる病態把握のみに保険適用が認められていたが,2007年6月に心不全の診断または病態把握を対象にNT-proBNPも適用となった。血清あるいは血漿での測定が可能。
無作為割り付け,単盲検,多施設(オランダの12施設)345例。入院時NT-proBNP≧1700pg/mLの症候性心不全。除外基準:生命にかかわる不整脈,緊急侵襲的手技・手術例,重症,慢性閉塞性肺疾患/最近発症した肺塞栓など患者背景:平均年齢(NT-proBNPガイド群71歳,通常治療群73歳),男性(55,60%),心筋梗塞(37,43%),CABG(18,17%),高血圧(48,49%),糖尿病(25,28%),血圧(117/69,119/69mmHg),心拍数(72,75拍/分),クレアチニン(121,126μmol/L),EF(31,35%)追跡期間は702日(中央値)入院時のNT-proBNP値が10%(850pg/mL)低下した症例をランダム化。NT-proBNPガイド下治療群(174例):臨床評価+個別NT-proBNP目標値(退院時あるいは2週間追跡時の最低値)に基づく治療,臨床診断ガイド(通常)治療群(171例):臨床評価に基づく治療。NT-proBNP値非低下例は追跡期間中モニタリングNT-proBNP値(中央値):NT-proBNPガイド群(入院時8034,退院時2958,目標値2492μg/mL),通常治療群(8169,2932 pg/mL,-)。NT-proBNPガイド群での1年後の目標値達成率は80%。
一次エンドポイント(退院後の生存日数)は両群間に有意差はなかった:NT-proBNPガイド群685日 vs 通常治療群664日(P=0.49)。総死亡も有意差なし:46/174例(26.5%) vs 57/171例(33.3%);P=0.196。また二次エンドポイント(心血管死,心血管死+再入院,心不全関連入院),サブグループ(年齢,クレアチニンレベル,退院時のNT-proBNP値)においても両群間差はみられなかった。追跡期間中の心不全治療薬増量,投与開始はNT-proBNPガイド群の方が多かった(P=0.006):利尿薬(168例 vs 120例,P=0.018),ACE阻害薬(77例 vs 55例,P=0.099),β遮断薬(105例 vs 95例),ARB(41例 vs 22例),アルドステロン受容体拮抗薬(19例 vs 15例),digoxin(14例 vs 19例)。

[target analysis]NT-proBNPガイド群で外来受診の75%以上において目標値を維持していた101例(58%)での解析:一次エンドポイント,総死亡ともにNT-proBNPガイド群の方が有意に改善した(一次エンドポイン:721日 vs 664日;P<0.001,総死亡率:10.9% vs 33.3%;P<0.001)。
presenter: Luc Eurlings, MD ( Maastricht University Medical Center, the Netherlands )



i2 Summit 2009
March 30 Late-Breaking Clinical Trials III


PCI施行例におけるスタチン系薬剤(atorvastatin)の有効性が示される
NAPLES II,ARMYDA RECAPTURE

NAPLES II Novel Approaches for Preventing or Limiting Events IIUP
elective PCI例でatorvastatin前投与により周術期の非Q波梗塞が抑制される。
無作為割付け,多施設(2施設)668例。18歳以上の固有冠動脈新規病変への待機的PCI施行例でスタチン系薬剤投与歴のないもの,マーカー正常例。冠動脈造影を2005年1月〜’09年1月に実施したもの。患者背景:平均年齢(atorvastatin群64歳,非投与群65歳),男性(78.7%,79.7%), GFR<60mL/分/1.73m2(36.6%,42.4%),CRP高値(25.4%,29.4%),安定狭心症(84.3%,87.3%),CAD家族歴(30%,34%),糖尿病(38.6%,36.8%),高血圧(78%,74.9%),既往:心筋梗塞(33.4%,29.4%),PCI(12.1%,9.4%),CABG(7.1%,8.1%)。β遮断薬投与(38.5%,39.1%)。・1枝病変(両群とも37.9%),2枝病変(35.8%,35.5%),左前下行枝(50.1%,50.5%),回旋枝(19.5%,19.4%),右冠動脈(28.8%,28.5%),病変位置:入口部(10.7%,11.0%);近位(44.2%,44.4%);遠位(8.2%,4.2%)atorvastatin 80mg投与群(338例):手技前24時間以内に投与,非投与群(330例)。全例aspirin 100mg,clopidogrel 300mgを手技前日投与非Q波梗塞(CKMB≧標準上限値の3倍):atorvastatin群9.5% vs 非投与群15.8%;オッズ比0.56(95%信頼区間0.35-0.89,P=0.014)。トロポニンI(TnI)>標準上限値の3倍:26.6% vs 39.1%;0.56(0.40-0.78,P<0.001)。CKMB≧3倍+CRP:CRP正常値例(atorvastatin群252例,非投与群233例)では11.1% vs 15%(P=0.18),CRP高値例(86例,97例)では4.6% vs 16.5%(P=0.016)。TnI>3倍+CRP:CRP正常値例(252例,23 3例):31% vs 39.5%(P=0.056),高値例(86例,97例):15.1% vs 38.1%(P=0.002)。
presenter: Carlo Briguori, MD, PhD ( Laboratory of Interventional Cardiology Clinica Mediterranea, Italy )


ARMYDA RECAPTURE Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty RECAPTUREUP
スタチン慢性投与例において,PCI施行前投与・直前の追加投与により心血管疾患が抑制さる。
無作為割り付け,プラセボ対照,二重盲検,多施設352例。冠動脈造影(CAG)を実施する安定狭心症,非ST上昇型ACS(NSTEMI),スタチンの慢性(>30日)投与例。除外基準:ST上昇型心筋梗塞,高リスクの非ST上昇型ACSなど。患者背景:平均年齢66歳,NSTEMI-ACS 46%,男性(atorvastatin群75%,プラセボ群84%;P=0.05),糖尿病(35%,34%),高血圧(78%,85%),高コレステロール血症(83%,84%),心筋梗塞既往(32%,37%)。スタチン:治療期間(9.1ヵ月,9.2ヵ月),atorvastatin(55%,54%);simvastatin(±ezetimibe)(35%,33%);rosuvastatin(6%,7%);pravastatin(4%,5%),aspirin(99%,100%),clopidogrel(両群とも100%),β遮断薬(41%,38%),ACE阻害薬/ARB(66%,73%)。病変:左前下行枝(42%,44%),回旋枝(30%,25%),右冠動脈(26%,27%)atorvastatin投与群(177例):CAGの12時間前にatorvastatin 80mgを投与し,さらに2時間前に40mgを追加投与,プラセボ群(175例)ステント植込み(atorvastatin群93%,プラセボ群94%),DES(33%,37%),手技中の抗トロンビン治療:未分画heparin(90%,89%),bivalirudin(10%,11%)。1患者当たりの植込みステント数は1.4,1.3。
一次エンドポイント(30日後の心臓死,心筋梗塞[MI],標的血管血行再建術):atorvastatin群3.4% vs プラセボ群9.1%(P=0.045)。これは主にMI(3.4% vs 8.6%)によるものであった。二次エンドポイントであるCKMB上昇:13% vs 23%(P=0.023),トロポニンI上昇:36% vs 47%(P=0.032),CRP上昇:2.1mg/L vs 3.0mg/L(P=0.12),安定狭心症:4.3% vs 5.3%(P=0.97),ACS:2.4% vs 13.8%(P=0.016)。
presenter: Germano Di Sciascio, MD ( Campus Bio-Medico University, Italy )


March 29 Late-Breaking Clinical Trials II


HORIZONS-AMI Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial InfarctionUP
ClinicalTrials.gov No: NCT00433966
primary PCI 例の1年間のステント血栓症は3.3%。発生時期によりその予測因子は異なる。
primary PCIを施行する発症から12時間以内のST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者において,直接トロンビン阻害薬bivalirudin単剤による抗凝固療法はheparin+血小板GP IIb/IIIa受容体拮抗薬併用投与に比べ30日後の重大な出血および総有害イベントを有意に抑制したと2008年に発表したHORIZONS-AMIで,ステント血栓症に関連する因子を発症時期別*に検討する。本結果文献
* 急性(ステント植込みから0〜24時間後に発生);亜急性(1〜30日後);遅発性(1〜12ヵ月後)。

無作為割付け,ステントを植込んだ3203例bivalirudin単独投与群,未分画heparin+GP IIb/IIIa受容体阻害薬(以下UFH+GP)にランダム化後,血管造影後にCABG群,primary PCI群(薬剤溶出ステント[DES]群,ベアメタルステント[BMS]群),薬物療法群にランダム化1年以内のARC定義のdefinite/probableステント血栓症(ST)は107例(3.3%):急性0.9%;亜急性1.6%;遅発性1.0%。
1年間のSTの独立した予測因子:インスリン治療を受けている糖尿病(ハザード比3.42;95%信頼区間1.81-6.47,P=0.0002),潰瘍性病変(2.28;0.99-5.27,P=0.05),PCI施行前のTIMI flow 0〜1(2.22;1.37-3.61,P=0.001),喫煙中(1.81;1.20-2.72,P=0.005),植込みステント数(1.31;1.07-1.60,P=0.04),clopidogrel 投与開始用量600mg(vs 300mg:0.65;0.44-0.97,P=0.04)。
急性ST:PCI施行前のTIMI flow 0〜1(6.10;1.43-26.04,P=0.01),潰瘍性病変(4.80;1.41-16.37,P=0.01),bivalirudin(vs UFH+GP:4.65;1.59-13.54,P=0.005),植込みステント数(1.50;1.06-2.12,P=0.02),ランダム化前のheparin投与(0.27;0.12-0.60,P=0.002)。
亜急性ST:インスリン治療を受けている糖尿病(4.43;2.03-9.65,P=0.0002),心不全既往(4.16;1.61-10.76,P=0.003),PCI施行前のTIMI flow 0〜1(2.21;1.05-4.63,P=0.04),最終TIMI flow 0〜1(3.72;1.10-12.55,P=0.03),ステント/病変長比(1.44;1.20-1.71,P<0.0001),clopidogrel投与開始用量600mg(0.49;0.27-0.89,P=0.01)。
遅発性ST:喫煙中(4.05;1.73-9.48,P=0.001),インスリン治療を受けている糖尿病(3.17;0.95-10.61,P=0.06),心筋梗塞既往(3.15;1.39-7.13,P=0.006),ステント後のバルーン(2.75;1.31-5.80,P=0.08)。
1年以内のSTは,ステントタイプ(DES,BMS),UFH+GPとbivalirudin(急性STはbivalirudin群が,特に5時間以内の発生が多かったが,24時間以降〜1年は同群の方が少ない傾向)に差はみられなかった。
presenter: George D. Dangas, MD ( Columbia University Medical Center, US )


March 28 Late-Breaking Clinical Trials I


SYNTAX Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac SurgeryUP
左主幹部病変,3枝病変におけるPCIとCABGの費用対効果は患者背景により異なるが,病変の複雑度が低~中間の症例ではPCIの方が高い。QOLは両群とも改善。
左主幹部病変,3枝病変における1年後の主要有害心イベント抑制効果でPCI(薬剤溶出性ステント)のCABGに対する非劣性を示せなかったSYNTAX試験の費用対効果,QOLの検討。
コスト:手技,医師などの最初の入院時のコストはPCI群の方がCABG群より約6,000ドル(約25%)/1患者(PCI群27,560ドルvs CABG群33,254ドル)有意に低いが(P<0.001),フォローアップコスト(再入院,薬物,リハビリなど)は同群の方が約2500ドル/1患者(主に血行再建術再施行,長期抗凝固薬治療などによる)高くなる。
全体の費用対効果は患者背景,特に冠動脈造影背景により異なる。
SYNTAXスコア*別:低スコア(0~22);net costはPCI群で20%低い,中間スコア(23~32);同群で8%低い,高スコア(≧33);両群間差はなし。
* 冠動脈造影所見(病変部位や病変数,複雑病変など)によってスコア化し,冠動脈疾患の複雑構造を分類し解剖学的特徴を明確にするツール。スコアが高いほど複雑度が高い。
QOL:両群とも改善した。
シアトル狭心症質問票(SAQ)による狭心症の改善(ベースライン時よりも≧20ポイント改善):1ヵ月後(PCI群54.7%,CABG群52.4%)→6ヵ月後(56.5%,57.4%)→12ヵ月後(57.6%,58.3%)で両群間に有意差はなかった。狭心症非発症率は6,12ヵ月後にCABG群の方が高かった:1ヵ月後(PCI群64.4%,CABG群61.6%)→6ヵ月後(68.5%,72.0%);両群間に有意差はなし→12ヵ月後(71.6%,76.3%);P=0.05。SF-36などのQOLは1ヵ月後はPCI群で良好であったが,6ヵ月後には両群間差はなくなった。
さらなる長期追跡が必要だと思われるため5年後の結果を発表予定。
presenter: David J. Cohen, MD ( Saint Luke's Mid America Heart Institute, US )


ZEST Zotarolimus-Eluting Stent versus Sirolimus-Eluting Stent and Paclitaxel-Eluting Stent for Coronary LesionsUP
ClinicalTrials.gov No: NCT00418067
第2世代の薬剤溶出性ステント(zotarolimus溶出ステント)の主要有害心イベントはSES*と同等,PES**より少なく,ステント血栓症はPESと同等,SESよりも多い。
* SES:sirolimus溶出ステント,** PES:paclitaxel溶出ステント。
無作為割付け,多施設(韓国の19施設),intention-to-treat解析2640例。狭窄率≧50%の病変;無症候性虚血,安定狭心症,ACS(不安定狭心症,非ST上昇型心筋梗塞)。除外基準:重症左室機能低下(EF<25%)あるいは心原性ショック,primary PCIが必要なST上昇型心筋梗塞,臓器障害(クレアチニン≧3.0mg/dL,肝機能検査値>3倍),左主幹部病変,DESステント内再狭窄など患者背景:平均年齢62歳,男性(ZES群66%, SES群67%, PES群66%),慢性安定狭心症39%,不安定狭心症(46%, 48%, 46%),糖尿病(30%, 28%, 28%),高血圧(63%, 59%, 61%),高脂血症(53%, 51%, 51%),喫煙(27%, 29%, 28%)。多枝病変(47%, 49%, 46%),病変長:10~20mm(39%, 37%, 42%);>20mm(55%, 58%, 53%)。1病変当たりの植え込みステント数1.2,1患者当たりのステント数1.6,1病変当たりのステント長(mm)(27.9, 28.9, 28.9),1患者当たりのステント長(mm)(39.7, 38.3, 38.9),最大ステント径(mm)(3.4, 3.4, 3.5;P=0.03),IVUS実施(41%, 42%, 41%)。退院時の治療状況:aspirin(99.9%, 99.4%, 99.5%),clopidogrel(99.2%, 99.5%, 99.7%),cilostazol(28.4%, 26.2%, 27.6%),スタチン系薬剤(79.0%, 82.0%, 80.9%),ACE阻害薬(38.8%, 35.5%, 35.6%),ARB(26.6%, 25.3%, 27.4%),β遮断薬(65.8%, 64.0%, 67.2%),Ca拮抗薬(52.1%, 54.8%, 49.7%)zotarolimus溶出ステント(ZES)群(880例),SES群(880例),PES群(880例)。手技前:aspirin(≧100mg),clopidogrel(300mgあるいは600mgで投与開始),周術期:heparin(ボーラス静注後,活性化凝固時間>250秒を維持するようボーラス投与),GP IIb/IIIa受容体拮抗薬は担当医の裁量,手技後:aspirin(100~325mg/日を無期限投与),clopidogrel(75mg/日を12ヵ月以上)臨床追跡は12ヵ月,冠動脈造影追跡は9ヵ月一次エンドポイント(12ヵ月後の死亡,心筋梗塞[MI],虚血による標的血管血行再建術[TVR]):PES群14.2% vs ZES群10.1%(P<0.0003)vs SES群8.3%(ZES vs SES;P=0.25),SES vs PES;P<0.001:全体のP<0.001。死亡:0.7% vs 01.1%(ZES vs PES;P=0.32)vs 0.8%(ZES vs SES;P=0.77),SES vs PES(P=0.48);全体P=0.57。MI:5.3 % vs 7.0%(ZES vs PES;P=0.12)vs 6.3%(ZES vs SES;P=0.40),SES vs PES;P=0.45;全体P=0.30,死亡,MI:5.8 % vs 7.6%(ZES vs PES;P=0.11)vs 7.0%(ZES vs SES;P=0.32),SES vs PES;P=0.56;全体P=0.28,TVR:5.2 % vs 7.7%(ZES vs PES;P=0.005)vs 1.9%(ZES vs SES;P<0.001),SES vs PES;P<0.001;全体P<0.001。ステント血栓症:ARC定義definite;0.5 % vs 0.7%(ZES vs PES;P=0.53)vs 0%(ZES vs SES;P=0.046),SES vs PES;P=0.02;全体P=0.06),definite,probable;0.7% vs 0.8%(ZES vs PES;P=0.79)vs 0%(ZES vs SES;P=0.02),SES vs PES;P=0.008;全体P=0.037)。
presenter: Seung-Jung Park, MD, PhD ( Asan Medical Center, Korea )


NCDR National Cardiovascular Data RegistryUP
高齢者においてDES*はBMS*と比べ脳卒中,血行再建術,出血リスクを増大することなく,死亡,心筋梗塞を抑制した-最大規模(26万例以上)のreal-worldのPCI登録研究
* DES: 薬剤溶出性ステント,BMS: ベアメタルステント
登録研究,多施設(650施設)65歳以上26万2,700例: DES21万7,675例(83%:sirolimus溶出ステント46%,paclitaxel溶出ステント55%),BMS 4万5,025例(17%)。2004年1月~’06年12月にPCIを施行したものを登録し,米国のCenters for Medicare and Medicaid Services (CMS)の入院患者請求データとリンクさせて長期予後を評価した(76%がマッチ)30ヵ月後の死亡,心筋梗塞(MI)はDES群の方がBMS群より有意に少なく,脳卒中は両群間差はなく,血行再建術,出血はDES群の方がやや少なく,同群の安全性で特に懸念される点はなかった。サブグループ(年齢,性,糖尿病,PCI施行年など)による違いはみられなかった。30ヵ月後のBMS群と比較したDES群の調整後ハザード比*:死亡0.75(95%信頼区間0.73-0.77),MI 0.76(0.72-0.80),血行再建術0.91(0.89-0.94),脳卒中0.96(0.88-1.04),出血0.91(0.85-0.98)。* 転帰の調整は逆傾向重み付けモデル(inverse propensity weighted model。102の変数),Cox比例ハザードモデル(60の変数)
presenter: Pamela S. Douglas, MD ( Duke Clinical Research Institute, US )


PROTECT AF Randomized Prospective Trial of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure versus Warfarin for Stroke Prevention in Atrial FibrillationUP
ClinicalTrials.gov No: NCT00129545
WATCHMANによる左心耳閉鎖術イメージ 非弁膜症性心房細動患者での全死亡,脳卒中抑制において,左心耳閉鎖術(WATCHMAN®* )のwarfarinに対する非劣性が示される。
* 繊維で被覆した自己拡張型ナイチノール製のケージを経カテーテルにて左心耳入口部に留置し,左心耳で形成される血栓の左心耳からの流出を阻止するこ とで,塞栓症発症を抑制しようとする低侵襲的デバイス。
無作為割付け,多施設(アメリカ,欧州の59施設),非劣性試験,intention-to-treat解析707例。18歳以上のwarfarin長期投与適応例,CHADS2*スコア≧1。除外基準:NYHA IV度のうっ血性心不全など患者背景:平均年齢(左心耳閉鎖術[デバイス]群71.7歳,warfarin群72.7歳),女性(29.6%,29.9%),EF(57.3%,56.7%),AF:発作性(43.2%,40.6%);持続性(21.0%,20.5%);永続性(34.6%,38.1%),CHADS2スコア*:1(34.1%,27.0%);2(33.9%,36.1%),3(19.0%,20.9%)デバイス群(463例):WATCHMAN®を植込み後warfarinを投与(45日後に投与中止),対照(warfarin)群(244例)。経食道心エコー検査を45日・6ヵ月・1年後に実施追跡期間は5年。今回の発表は3年後の結果デバイス群の87%が45日後にwarfarinの投与を中止でき,その後も中止率は増加した(6ヵ月後92.5%→12ヵ月後93.2%→24ヵ月後94.1%)。
有効性の一次エンドポイント(全脳卒中,心血管死,原因不明の死亡,全身性塞栓症)は,900人・年追跡でデバイス群20例(3.4例/100人・年;95%信頼区間2.1-5.2)vs warfarin群16例(5.0例/100人・年;2.8-7.6);相対リスク (RR) 0.68(0.37〜1.41);posterior probability(non-inferiority 0.998,superiority 0.837)。
安全性の一次エンドポイント(除去を要するデバイス内塞栓症,手技を要する心膜液貯留,頭蓋内出血,消化管出血,2単位以上の濃厚赤血球の輸血が必要な出血)は900人・年追跡で48例(8.7例/100人・年;6.4-11.3)vs 13例(4.2例/100人・年;2.2-6.7);RR 2.08 (1.18-4.13)。
デバイス群で最も多く発生したのは心膜液貯留であったが,経時的に減少した。出血性脳卒中はデバイス群1例(植込みから15日後,warfarin投与中に発症),warfarin群6例(うち4例が死亡)。脳梗塞はデバイス群で周術期に5例(3例は空気塞栓)発症した。 →文献情報
* 心房細動の塞栓症リスク評価法でうっ血性心不全,高血圧,75歳以上,糖尿病を1ポイント,脳卒中,TIA既往を2ポイントとして加算。0ポイントが低リスク,3ポイント以上が高リスク。
presenter: David R. Holmes, Jr, MD ( Mayo Clinic, US )


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